NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17

免疫治疗相关毒性管理

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: a; }% P4 D/ F

免疫检查点抑制剂相关毒性
常规监测的原则（IMMUNO-1）

' w" K2 e) P$ ?5 c" m  N  V' O2 j7 [
英文版

中文版

' _7 L% J: g( v# l5 ^脚注：
4 X- g# r) l; |; _' V) y) ga.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
3 @; c" y3 `9 r! v" w& Qb.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
9 d# ?5 I( b2 l( b7 d4 L# nc.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。

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输注相关反应（ICI-INF-1）

英文版

6 d4 B6 Z- ~* _' |$ U中文版

脚注：
  M9 p. F; ^, U5 ba.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
; m0 X* Q6 S% W! a9 ]+ o$ jb.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
c.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。
, Y8 d! e. N; Y

疲乏（ICI-FTG）

/ ], Q/ P9 W9 e
$ ]) d- I( k) m1 v' N" R& |: i英文版

中文版
9 W3 F1 F! U5 \( S7 a
1 p. L' K4 H7 r  I  X  O脚注：
a.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
b.休息后可以缓解。
. ]8 a6 o$ [) R7 o& t4 Oc.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
1 B7 E+ U) B9 b2 G# K$ Dd.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
e.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。

皮肤毒性（ICI-DERM）
4 j! B  j! R0 S

ICI-DERM-1
0 j: [# x: w: D( ?. z4 ]斑丘疹
英文版
0 P0 K9 u; ^# T: ^' M4 M
7 W9 p0 |4 ~- N- Z中文版
4 n; O* c5 V2 v# D# c  U
# P" p( h4 [: ~. \7 ~+ k. u1 A" z脚注：
# C7 `6 B- \$ u, E1 d4 P7 e. X; j6 G4 za.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
b.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
c.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
d.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
" A# A% T1 U1 I2 H% c6 Ne.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
2 ]. Q7 E, _7 r2 H3 S/ nf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。

ICI-DERM-2
瘙痒
英文版

1 d* E$ F. G7 t$ W8 b( l( s( s) D中文版

; Q3 k7 R; |* F) ^脚注：
3 K# z2 W; l+ w; p( ^e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
0 @9 |% s, {5 N% N& d% c. mf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
2 r) I( \. [/ O1 N8 c: Eh.其特征表现为强烈的瘙痒感。
+ u6 Q( |0 s. r7 ?i.轻微或局限。
: p/ P  Y1 T, k8 f6 ^! ?j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
, {- W8 @3 j9 |) ^  j" S7 r/ Kk.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
+ `/ a5 B# D+ K# J/ C  Zl.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
m.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。

) t: L2 T* r/ r: `ICI-DERM-3
1 m) @( k9 V# T" C/ [# n# a起疱
6 [) i0 L1 S$ q& h英文版

- c7 ^& ^" G( b) h9 E" {中文版

脚注：
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
; Y2 G' O; `0 P0 I7 D9 I" P4 B/ |g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
) Y; Y) N7 Z0 Z  `j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
6 D" {/ O# J5 c: c7 \/ h5 Ln.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
o.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
p.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
q.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
$ a# ^! @" R( A6 T% Lr.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
s.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
t.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
u.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
v.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.