恶液质，肿瘤病人的“鬼门关”

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本帖最后由营养课堂小助手于 2019-10-31 12:21 编辑

恶液质这个词，看上去就让人充满不祥的联想。与它相伴的，是人们对晚期肿瘤患者最经典的印象：身躯消瘦，面颊凹陷，形容枯槁……

然而，恶液质是必然发生的吗？它给肿瘤患者带来的危害，就只是消瘦而已吗？如果恶液质总是和消瘦联系起来，是不是可以把它“吃回去”呢？

恶液质是什么

恶液质（Cachexia）又称为恶病质，是一个拉丁语名词，来源于希腊语的“Kakos（坏的）”和“Hexis（状态）意为“坏状态”（bad condition）。恶液质常伴发于慢性疾病，包括：恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、慢性心衰、慢性肾衰、肝功能不全、艾滋病、风湿性关节炎等。

临床数据统计，在癌症患者中，有30%至80%的人都会出现癌症恶液质的问题。其中，约20%的患者会因为癌症恶液质所导致的体重流失而死亡。

同时，一旦出现恶液质，几乎无法完全逆转。

在众多癌症中，和消化道有关的癌症会导致患者的体重流失更快，如胰脏癌、食道癌、胃癌、结肠直肠癌等。恶液质在肿瘤生长的早期阶段即可出现，如能及时发现、干预，则治疗效果愈好。

恶液质的特点

恶液质的三个最重要的特点为：骨骼肌持续丢失、常规营养支持不能完全缓解、功能损伤。
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其中骨骼肌丢失是恶液质的核心表现，骨骼肌是人体重要器官，骨骼肌蛋白质占人体总蛋白质的50%~75%，在机体蛋白质代谢和氮平衡维持中起着十分重要的作用。

骨骼肌消耗是肿瘤患者及癌性恶液质的重要特征，它会导致蛋白质合成减少和分解增加，损伤组织和器官功能，使得患者生活质量严重下降，增加并发症发生率和病死率。骨骼肌丢失的外在表现主要是体重丢失及乏力。

如果你不知道什么叫“骨骼肌丢失”，你一定知道什么叫“骨瘦如柴”。

胰腺癌晚期的乔布斯身上的脂肪和肌肉几乎消失殆尽

有的患者认为：“我只是胃口比较差，体重降低，恶液质离我远着呢！”

实际上，这种想法是不对的。“骨瘦如柴”是恶液质的典型表现，但并不意味着只有“骨瘦如柴”才算恶液质。体重下降并伴有食欲下降、恶心、呕吐、乏力，是恶液质的前期表现。

恶液质的发病机制

恶液质是一组复杂的代谢综合征，对于其发病的机制仍不清楚，通常认为肿瘤恶液质与以下因素相关：

1. 厌食
食欲丧失是恶性肿瘤病人的常见症状，也是引起肿瘤患者营养不良的主要因素之一。肿瘤的治疗，特别是化疗、放疗与手术治疗，引起的食欲不良和组织消耗会导致机体恶液质的发生。

2. 代谢改变与能量消耗
肿瘤在生长的过程中会释放某些因子促进自己的成长，这会导致患者的代谢水平发生变化，如糖类代谢、脂肪代谢、蛋白质代谢等。

恶性肿瘤细胞以葡萄糖酵解为主要的能量获取方式，肿瘤组织通过糖酵解通路产生大量乳酸，产生的乳酸通过糖异生作用再生成葡萄糖，这就增加了患者的能量消耗。

肿瘤患者总体上处于高代谢状态，从能量平衡的角度来说，能量消耗增高很有可能导致肿瘤病人营养不良，进而发生恶液质。

恶液质的治疗

恶液质是涉及多个器官的疾病，对于其治疗也是需要多种策略互补搭配。过去几年的研究结论已经很清楚地表明，几乎不可能找到一种万能的“神药”，一下子就彻底逆转恶液质，恶液质的治疗需要营养、药物和体育锻炼等多种策略。

1. 药物治疗
药物治疗需在临床医生建议下实施，可运用的药物包括：促进食欲的药物、促进胃动力的药物、甾体激素、非甾体抗炎药。

关于药物治疗，国内指南仅作B类推荐（可以使用但其证据并不充分，收益≥风险）。欧洲姑息治疗研究协作组2010版指南提到单独使用非甾体类抗炎药益处似乎很小，对于难治性恶液质患者，不建议使用非甾体类抗炎药。

关于恶液质的治疗的靶向药物倒是有很多正在开展临床试验，如阿拉莫林、卡非佐米、塞来昔布、依那西普、来那度胺、鲁索利替尼、西地那非、沙利度胺等，但是从相关的临床结果来看，所有这些药物都不可能彻底逆转恶液质，至少目前是如此。

2. 体育锻炼
对各期恶液质患者，除营养支持外的非药物治疗，目前还推荐包括鼓励适当锻炼、心理干预等措施进行辅助治疗。

运动可以增加胰岛素的敏感性，提高蛋白合成效率，提高患者的身体功能，改善代谢模式，保持肌肉含量。外科临床营养（ESPEN）指南中，将运动干预作为A类推荐（基本上没有禁忌证就可以使用），根据患者的自身特点，定制个体化运动方案。

体育锻炼方面建议每周不少于 5 次，每日 30~50 分钟的中等强度运动，以出汗为好。即使是卧床患者也建议进行适合的运动（包括手、腿、头颈部及躯干的活动）。肌肉减少的老年患者提倡抗阻运动。

抗阻运动指的是肌肉在克服外来阻力时进行的主动运动，如杠铃弯举、直立提拉、卧推等，能恢复和发展肌力，广泛用于各种原因所致的肌肉萎缩。

3. 营养治疗
由于药物干预在治疗厌食及代谢紊乱中的作用非常有限，目前研究已经聚焦于应用营养治疗恶液质。营养支持不仅可以增加患者能量及各种营养素的摄入，改善患者营养状况，还可以调节肿瘤患者的异常代谢，有益于抗肿瘤治疗。

营养治疗包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN）两种方式，欧洲癌症恶液质临床治疗指南推荐首选肠内营养。

1）肠内营养
肠内营养指从消化道给予营养补充剂（包括特殊医学用途食品），途径包括口服及管饲，后者有鼻胃管、鼻肠管、PEG（经皮内镜下空肠造口术）、PEJ（内镜下空肠造口术）等。

一项来自《新英格兰医学期刊》的研究发现，早期积极的营养咨询、指导和口服营养补充剂可延长非小细胞肺癌患者生存期，提升患者生活质量，改善患者抑郁及焦虑症状。肿瘤治疗 + 营养治疗组的中位生存时间为11.6 个月，而仅仅肿瘤治疗组的生存时间为 8.9 个月。12 周干预过程中，肿瘤治疗 + 营养治疗组抑郁症状发生低于肿瘤治疗组（16% vs. 38%）, 焦虑症状发生也低于肿瘤治疗组（25% vs. 30%）。

肠内营养对部分患者是有效的。对于难治性恶液质阶段，在不增加进食相关不适的情况下，可给予瑞能等肠内营养补充剂。

2）肠外营养
有营养不良的肿瘤患者，在进行治疗的同时，如果无法实施肠内营养，建议给予全胃肠外营养（TPN）或补充性肠外营养（SPN）。

相关研究表明，饮食加上家庭肠外营养，可改善肿瘤恶液质患者生存时间，使能量平衡，体脂肪增加，身体活动能力增加。

需要注意的是长期或重度营养不良的肿瘤患者在接受营养治疗的初期，营养补充剂应从小剂量开始缓慢增加，同时采取有效措施防止再喂养综合征。

《肿瘤恶液质营养治疗指南》推荐：针对进展期肿瘤患者，在极少数情况下需要应用肠外营养，大部分情况不推荐使用，特别是对于难治性恶液质，肠外营养所带来的不良反应往往大于益处。

肿瘤恶液质伴随肿瘤而来，它如幽灵一般潜伏在肿瘤疾病过程中，一出现就会给肿瘤治疗带来更多的困难，令人别样忧愁。

恶液质的治疗，需要多学科联合治疗方案的制定和开展。最需要的，是患者和家属能够重视营养治疗，关注患者的体重变化。及早预防恶液质，才是治疗的最好办法。

参考文献：
[1] Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010;363(8):733-742.
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[4] 马爱勤. 恶液质患者的家庭营养支持概念与实施[A]. 中国营养学会临床营养分会.第十四届全国临床营养学术会议资料汇编[C].中国营养学会临床营养分会:中国营养学会,2014:1.