肿瘤患者的血红蛋白、血小板下降怎么办？

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作者：三叉戟烤熊

肿瘤患者朋友们面对治疗副作用的时候，往往第一个畏惧的就是白细胞下降，尤其是化疗过程中，但是无论是化疗、放疗（涉及脊柱）、靶向治疗（部分药物），都有比白细胞（主要是中性粒细胞）下降更难处理的骨髓抑制副作用，就是血红蛋白下降（贫血）和血小板下降，毕竟“升白针”和口服“升白药”的搭配都已经很常规，而且大部分人使用效果明显而迅速（点击阅读《肿瘤患者的白细胞、中性粒细胞下降怎么办？》），而血红蛋白、血小板的下降，无论是口服药、注射剂、营养支持，提升有效率都没那么高、提升效果的出现也有滞后性。

因此，血常规监测、营养支持与用药，还有恰当时候的输血至关重要，今天我们就从实战出发，看看在预防、治疗血红蛋白、血小板的下降方面有哪些注意事项。
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（一）血红蛋白下降

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血红蛋白存在于血液中数量最高的细胞——红细胞中，是红细胞运输氧气和一部分二氧化碳的关键成分。红细胞产生自骨髓，成熟之后进入血液。血红蛋白由蛋白部分、亚铁离子和卟啉（上图是卟啉的结构，中间的空腔恰好可以容纳一个亚铁离子）三部分组成，而卟啉的合成需要叶酸、甲钴胺（内源性维生素B12），并且合成过程需要大量耗能。

因此，营养不良或者合成血红蛋白的关键营养物质相对不足（包括肿瘤摄取多、治疗副作用造成饮食消化吸收一些列问题等），都会造成血红蛋白下降，随诊年龄增长，骨髓造血功能下降、肿瘤侵犯骨髓也会，当然，化疗的副作用（抑制骨髓造血功能）、出血、很多常见的先天或后天的血液病也会造成血红蛋白下降——贫血。

由此，我们知道肿瘤患者在没有使用明确的骨髓抑制性药物的时候，又排除了出血，再出现贫血的时候，可以通过查血——铁、叶酸、甲钴胺、蛋白判断是否因为营养问题造成贫血以及辅助判断应该怎么针对性补充营养。

这里有个重提旧话，但是感觉强调再多次也不多，就是如果蛋白低，饭量不足，不要单纯补蛋白，否则蛋白质消化、吸收后的氨基酸转化成葡萄糖，作为能量消耗掉，不仅浪费了蛋白，还会增加肾的负担，可能引发肾功能的问题。正确的做法是提升饭量或补充全营养剂的基础上适度补充蛋白。

1.预防血红蛋白下降

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在肿瘤治疗阶段和治疗间期恢复阶段增加营养，保证糖类、脂肪、蛋白的足量供应。不同于预防和治疗白细胞下降推荐的胶质蛋白，在预防血红蛋白下降的时候，更多的需要优质蛋白：瘦肉和鱼虾肉。

9 J- C% P4 ]  d' @缺乏铁、叶酸、维生素E、甲钴胺（内源性维生素B12）都会引起贫血，化疗期间贫血的饮食也就针对这些物质。铁和蛋白质，可以通过猪肝、猪血、瘦肉、奶制品、豆类、苹果、绿叶蔬菜等补充，我们日常饮食所包括的内容基本上已经涵盖，其中猪肝是蛋白质和铁含量都比较高的绝佳贫血食疗选择，苹果和樱桃等是含铁较多的水果。

这里需要补充一个提示，很多绿叶蔬菜、水果中含有较多的鞣酸，鞣酸会与亚铁离子形成不溶于水的络合物，从而干扰了肠道对铁的吸收，很容易加重贫血。

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怎么区分呢？

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给你个提示，菠菜和柿子的涩味多半是鞣酸贡献的。叶酸广泛存在于绿叶蔬菜和水果中，动物肝肾中也含量很高。富含甲钴胺的食物主要是肉（包括红肉与鱼肉）、蛋、奶（包括奶制品）和肝、肾。维生素E的需求量没有那么大，一般不需要额外补充，我们大多数人的饮食结构里有大量的豆类食物、豆类制品，包括豆油。

以前还经常有朋友问到阿胶补血行不行，近些年就比较少了。这里要提醒的是，我们可以先抛开没有经过临床试验验证的阿胶到底有没有治疗贫血的作用这个争议，如果吃了阿胶引起肠胃不适、食欲下降，那就不要吃了。

当然，以上的铁、叶酸、甲钴胺都可以通过药物补充。

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2.血红蛋白下降的治疗

血红蛋白的正常范围是男120～165g/L（12.0～16.5g/dL）女110～150g/L（11.0～15.0g/dL），当急性出血造成血红蛋白低于90g/L，慢性（包括放化疗的骨髓抑制、骨髓转移）血红蛋白下降至60g/L（另说70g/L）的时候就满足输血标准。

* E! }1 _. T5 E1 f3 y9 R不足输血标准的时候，可以做相关的血液检测，看铁、叶酸、甲钴胺哪一项或者几项缺乏造成的贫血，或者也可以都用上，常用的补铁剂有硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、蔗糖铁等，治疗贫血的叶酸剂量一般是5mg/片（与培美曲塞的预防性用药0.4mg/片不同），甲钴胺的常规剂量是0.5mg/次、每天三次，没有医嘱的情况下不要超过标准剂量服用。

" n8 j% T' S* P% e) d6 ]当血液检测铁、叶酸、甲钴胺都不缺，或者单纯补充用药之后没什么作用，血红蛋白低得又比较严重的时候，可以在医嘱指导之下选择使用促红素（EPO）。关于促红素也有一些争议，部分医生偏向于根据“促红素可以促进肿瘤进展”这一条而不适用促红素，但是如果无法进行抗肿瘤治疗，进展期的恶性肿瘤一样会快速进展，因此这个矛盾需要在肿瘤治疗的急迫性作为分析前提之下考量才可以，病情急迫，尤其是小细胞肺癌的前几周期化疗这种时候，保障化疗的按时进行（21天/周期）更为重要，就不要过于顾忌促红素的负面影响；而像是非小细胞肺癌转入后续单药维持治疗甚至可以拉长间隔时间的阶段没有那么急迫，就需要考虑促红素的负面影响不要急于用药。

化疗造成的贫血，在使用促红素的时候，一般需要配合补铁剂。

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（二）血小板下降

血小板是从骨髓成熟的巨核细胞胞浆解脱落下来的小块胞质，主要承担人体的凝血和止血功能。由于血小板是脱落碎片，没有细胞核，而“母舰”巨核细胞在骨髓细胞中的比例又非常低，因此各种侵害骨髓而形成造血功能低下的疾病会都影响血小板的质和量，血小板短时间内大量损失（例如出血）以及血小板本质上的功能问题也会造成血小板下降，最常见的就是化疗药、靶向药或放射线抑制或损伤了巨核细胞。

1. 预防血小板下降

补充蛋白质，还是动物肝脏、瘦肉、奶制品、豆类。除此之外，传统医学记录的一个成方——五红汤是不错的选择，具体的熬制方法大家都很容易找到了，这里我有必要给大家提醒的是，组方里的花生衣是从药店买的成品花生衣，打算自己动手剥花生或者直接把花生放到砂锅里还是好好面壁思过吧，除非你觉得剥好几斤花生很有趣，那些花生你还能都吃了不得高血脂，然后第二天你继续剥、继续吃。

更要提醒注意的是，发现群里病友广传的那个来自网络的错误信息，往里面放花生米，如果你去中医那里问问里需要放多少花生衣，你就知道放花生基本上别熬汤了，直接变成煮花生了。

2.血小板下降的治疗

血小板的正常范围是（100～300）×109个/L，当血小板低于30×109个/L就符合输血标准，但是由于绝大部分地区用血紧张，低于30×109个/L的时候，（成分血）血小板依旧要根据是否有出血症状，以及谁更低来考虑优先级。

) g( d* O. U- m4 z- X: b除了定期查血常规，还要注意观察皮下、牙龈、鼻腔出血，更要注意痰中带血或者咯血，以上症状出现之后是需要及时就诊的，治疗方面，当血小板低于60×109个/L（另说50×109个/L）的情况下可以使用重组人白介素11（IL-11，不是升T细胞的白介素2，真的是印度人发明的阿拉伯数字11）或者重组人血小板生成素（TPO）。

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关于用药，不少病友问过白介素11（常见国产药巨和粒）和重组人血小板生成素（常见进口药特比澳）有什么区别，这里我们稍作比较。

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如果没有出血而血常规中的血小板已经开始出现下降趋势，但还没到去急诊输血或者打药的程度，自行熬制五红汤或者直接简化成花生衣熬水加糖。这里要再次提醒大家，五红汤里的是【花生衣】而不是花生。

  B+ r' Y1 L" t9 W5 ^- C近两年使用渐普遍的促血小板受体激动剂（TPO-RA），也从血液科专用药逐渐走入抗肿瘤治疗副作用、并发症处理的视野。目前国内上市的有艾曲波帕、海曲泊帕、阿伐曲泊帕三种，按先后顺序，效果递增，价格也是。目前靶向治疗（尤其是EGFR三代药）中的血小板下降，使用TPO-RA较多。化疗后的血小板下降，还是IL-11和TPO更为经典。

在真实世界的观察中，也能看到部分患者朋友的提升血小板治疗中有地塞米松等激素的使用，这里提醒大家，这是一个很便宜很容易买到但也更需要明确医嘱的用药，尤其是有内分泌疾病、血栓、骨转移，还有免疫治疗中的朋友，不要自行使用。

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