求助！母亲肺腺1A直接脑膜转移，靶向体感不佳，求指点治疗方案

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母亲 68岁，现167高98斤，无抽烟史。2018年初体检肺部结节手术，术后病理及基因检测确诊肺腺癌1a期，术后医嘱无任何药物治疗，4年以来每年复查肺部及头部均正常。从2022年3月中旬开始头痛，几经波折治疗脑部其他部位微创小手术、脑梗等一直未治疗改善，后因头痛加剧难忍，8月初到省医院确诊肺腺癌脑膜转移，经加强CT、MR(脑膜)、PET-CT,病人全身无其他部位病灶转移及实质肿瘤，依照病理、外周血、脑脊液（168）基因检测一级靶点EGFR.21（L858R）丰度10点多不高，因病人当时头痛难忍，意识不清，不能进食等体感差状况，8月中旬按医嘱每日服用2粒伏美替尼和2粒奥施康定等药物后，意识表达变清晰，头疼头晕有所控制改善，逐步能饮食吃饭，少量可搀扶走动。从9月开始改为4粒伏美替尼，但半个月后出现头部会短时阵痛加重，部位多在左侧，和前额、眼眶处，现加为奥施康定4粒每天，加服加巴喷定胶囊3粒，癌胚抗原从8月中旬42点多缓慢下降10月中旬至34点多，但仍整体来说每日仍是头痛不舒服，呕吐，便秘严重，体感一般。后附母亲主要检查报告，敬请地狱老师、阳光、Keenman等各位老师指点出路：
  目前已服用伏美替尼4粒160克2个月，止痛药也在加量，但感觉一直未很好改善母亲头痛乏力、体感差的状况，请教：①是否伏美替尼不太适合母亲病情还是药量不够？②能否盲试联用其他靶向药，比如3759或是卡马替尼,什么剂量如何联用效果最佳？③能否考虑培美鞘注，但母亲目前体质较差，是冒险现在就尝试还是等靶向药改善体质后再鞘注？
一、基础病史：①2型慢性糖尿病史（近3个月血糖大多正常，未服药）；肺腺癌4年10个月；②脑膜瘤近5年（脑右侧顶部上矢状窦右旁占位，现大小为21mm*16mm*22mm.未治疗）；③脑梗史5个月（基底区和海马区，主要影响右侧肢体活动力不足）；④蝶鞍区术后综合症5个多月，⑤双下肢动脉粥样硬化并斑块形成，双小腿肌间静脉血栓；⑥继发性甲减，颈椎间盘突出和颈椎退行性病变。
二、治疗及确诊情况：
（1）2018年2月确诊肺腺癌1a期（病理为右肺上叶浸润性腺癌，伏壁状为主，右上肺叶全切除，周边及淋巴无侵蚀转移，术后无化疗，无吃药，定期复查。）
（2）2022年5月空泡蝶鞍手术，继发颅内感染，以及小部位脑梗，主要用药美罗培南、甘露醇、阿托伐他定、阿司匹林肠溶片、神经节苷脂等。
（3）2022年8月确诊脑膜转移（IV期）
① 2022年8月9日郑大一附院神经内科：脑脊液细胞学化验结果{脑蛋白阳性、蛋白量超正常值、淋巴细胞增高、可见个别肿瘤细胞}，输液甘露醇、脑血管药。
②2022年8月13日河南省肿瘤医院：血清及脑脊液化验、增强CT、病理切片及脑部核磁共振会诊）、血液及脑脊液基因检测。
③从2022年5月至9月6次脑脊液测压脑压均不高，呕吐多在饭后和饮水后，没有出现过喷射性呕吐。
三、基因检测情况：
(1)2018年2月病理基因检测结果：
①一级：EGFR: c.T2573G（p.L858R）  变异丰度14.4%
②四级：RET:  (c.G2017A,p.G691S) 变异丰度54.1%
(2)2022年8月外周血168基因检测结果：
①二级：NRAS(NM_002524.4)       变异丰度0.86%
②三级：YESI                      变异丰度2.25%    （3）2022年8月脑脊液168基因检测结果：
一级：EGFR.21（L858R）       变异丰度：10.6%

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我比你快乐 · 发表于 2022-11-1 15:33:26

这个真的防不胜防.不知道能不能试试奥希替尼??

马到成功 · 发表于 2022-11-1 15:46:27

是的，防不胜防，我妈体检发现的特别早，手术也很成功，复查也按时一直检查肺部和头部，结果还是突然直接转移到脑膜，而且确诊用了5个月的时间。医生当时建议过奥西和伏美，考虑到当时母亲从3月到8月一直没有找到病因，经过脑部蝶鞍区手术，脑梗等体质很差，奥西副作用相对大一些，就推荐用的伏美替尼，但使用到现在2个月效果体感一般，澳施康定翻倍仍头痛。

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Taral2049 · 发表于 2022-11-1 16:56:14

马到成功发表于 2022-11-01 15:46; b0 ]; O( O5 F/ r2 a! }6 b
是的，防不胜防，我妈体检发现的特别早，手术也很成功，复查也按时一直检查肺部和头部，结果还是突然直接转移到脑膜，而且确诊用了5个月的时间。医生当时建议过奥西和伏美，考虑到当时母亲从3月到8月一直没有找到病因，经过脑部蝶鞍区手术，脑梗等体质很差，奥西副作用相对大一些，就推荐用的伏美替尼，但使用到现在2个月效果体感一般，澳施康定翻倍仍头痛。

请问18年手术时是1A几呀？四年复发，一复发就是脑膜，真是防不胜防

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马到成功 · 发表于 2022-11-1 17:46:50

Taral2049 发表于 2022-11-01 16:56
, M8 U% w4 m/ h" y9 V* W请问18年手术时是1A几呀？四年复发，一复发就是脑膜，真是防不胜防

但是是体检出来小结节，并没有什么身体症状，因为位置不好穿刺，加上我母亲家里有直系亲属肺癌史，就做了个Pet Ct后在西安第四军医大手术，当时说是结节很小就1.5左右，周边器官，淋巴，支气管什么都没有转移，手术完也做了病理和基因检测，医生说发现处理的很早，没必要再做什么治疗定期复查即可，确实4年来也没什么不适，一直很好，就到今年3月突然开始头痛止不住，一直看和治疗，做几次核磁也没发现问题，误诊治疗了5个月，确实脑膜转移难以确诊，像我母亲这样的直接都脑膜的医生说不常见，上周又做PetCt也是其他部位都没问题。

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峻极峰 · 发表于 2022-11-1 19:24:01

需要注意的是，靶向药不能和免疫方案同时使用。有好几种方案，比如含铂两药或者单药+伏美替尼。考虑到不是鳞癌，也可在此基础上加上贝伐珠单抗。还有就是靶向药联合其他药物。还有稳定期的热消融，硝注培美曲塞等，其中的利弊由于个人水平原因，无法分析的透彻，给出可行的建议，望见谅。

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马到成功 · 发表于 2022-11-1 20:02:29

峻极峰发表于 2022-11-01 19:24
6 U& r3 H; e& k' j需要注意的是，靶向药不能和免疫方案同时使用。有好几种方案，比如含铂两药或者单药+伏美替尼。考虑到不是鳞癌，也可在此基础上加上贝伐珠单抗。还有就是靶向药联合其他药物。还有稳定期的热消融，硝注培美曲塞等，其中的利弊由于个人水平原因，无法分析的透彻，给出可行的建议，望见谅。

多谢建议指导，医生之前考虑过联用贝伐，但因为母亲5月份脑梗，也有下肢静脉血栓，所以没法用。目前在我能想到的就是靶向药联用和鞘注了，但确实知识能力受限，不知道往哪走才能尽快改善母亲头痛，不能自行行走，生活质量不高的问题，特别希望母亲每天能好受些，希望大家多给宝贵意见

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Taral2049 · 发表于 2022-11-1 20:41:23

马到成功发表于 2022-11-01 20:02, h9 O( o/ Y- `, O, Z1 I/ [
多谢建议指导，医生之前考虑过联用贝伐，但因为母亲5月份脑梗，也有下肢静脉血栓，所以没法用。目前在我能想到的就是靶向药联用和鞘注了，但确实知识能力受限，不知道往哪走才能尽快改善母亲头痛，不能自行行走，生活质量不高的问题，特别希望母亲每天能好受些，希望大家多给宝贵意见

在论坛里搜一下脑膜转的帖子吧，也挺多的，双倍奥希替尼，奥希替尼联其他靶向，多频次低剂量的鞘注化疗，鞘注贝伐

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