癌痛及三阶梯止痛原则

癌痛及三阶梯止痛原则
吴  煜
7 m6 l$ h% w- _3 @9 ~* o" x中国中医研究院西苑医院肿瘤科
wy713@sina.com
WHO攻克肿瘤的四大战略任务
) x9 I) Q, j* X0 n姑息治疗
0 b6 x% _% f+ `- O) P治疗的重点在于采取主动的全面的医疗及护理以提高、改善患者和家属的生活质量。
9 \2 e' r+ ?$ o; s# V应有的态度是视病人及家属为一体，躯体、心理、精神的治疗统一在一起。
: O* S9 k; l' K把死亡视为一种正常的过程，既不促进也不推迟死亡，不延长无生活质量的生存，不用机器维持生存。
1 K8 N1 }) V2 E# D0 W& t. |减轻疼痛及其它痛苦症状。
0 E4 Z7 I$ r( \* o$ s  b

+ Z" y- X6 g$ R7 w& R癌症患者的生活质量受躯体感觉、精神心理、家庭关怀及社交关系等诸因素的影响。
% p: {& s" g' K% x+ T影响晚期癌症患者生活质量的主要因素是疼痛。
; W" M7 }8 M& f) R, w剧烈的疼痛对患者的躯体方面、精神心理方面、社会人际关系方面均产生严重干扰，从而全面影响生活质量。
! [' z8 o) J2 A# Q& S* j 疼　　　痛
' F$ a3 }7 O, y4 R" l( c疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。
' k- [3 c6 F" J所有那些能引起疼痛的刺激都易于造成组织的损伤。因此，疼痛是一种和真正或潜在的组织损伤相关联的感受。
疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的。
4 ^0 K8 j0 f  @2 j" R# z疼痛可为疾病进展、突发感染或某种治疗并发症的信号。

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癌痛治疗原则－－
规范化疼痛处理
(Good Pain Management)

8 r. O. c# G4 z9 M" j规范化的疼痛处理原则：
5 m1 Z8 v3 c6 i0 G1 J3 b" G# ]正确的诊断和鉴别诊断
2 m# q+ @8 k! k' J9 q& Z+ X确定疼痛的原因和性质
评估疼痛的强度（VAS）
: o; l/ \5 H( d# e2 Y) b0 r$ n规范化的治疗
根据个体化原则选择理想的药物
( d* ^; K: A: X& {$ \# M规范化使用VAS确定起始和滴定剂量
# r0 X7 i! D* x- i! v正确的使用方法使药物发挥最大的疗效
. \) ^4 x  Z% {+ W  m: k' [正确的面对和处理药物的不良反应
全面提高患者的生活质量
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癌症疼痛现状
- ?0 w& O: n. m( }2 w30-50%的癌症患者在积极治疗期、70-90%的患者在癌症进展期都会出现疼痛。
% x) d: U, A- `8 `有25％的癌症病人带着剧烈疼痛的折磨而死去。
有一半以上的癌症病人的疼痛不能从治疗中得到足够的缓解。
几乎70％的在家和60％的住院病人在临终的日子里还忍受着的疼痛的折磨。
2 x4 g% I* P' `% y. g6 g# y# O在我国有61.6%-69%的患者伴有癌痛。
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疼痛的机理
癌症疼痛的原因
癌痛综合征

( y7 z/ t9 t4 r) N) ^  k癌痛中有的原因诊断比较容易，可以及时采取有效的治疗措施。
有些癌痛综合征的临床表现不典型，原因不易确定，是不常见的，甚至是罕见的。
疼痛综合症可引起难治性疼痛，并可能是疾病复发的标志。
( W9 {1 ]) m  N许多难治性疼痛与神经组织有关，因此尽快地诊断和治疗这些癌痛综合症也可最大限度地减少神经损伤。
骨转移

# P1 M. n: A3 Q  Q骨转移多发生在多发性骨髓瘤、乳腺癌、前列腺癌、肺癌。
骨转移的常见部位有脊椎、盆腔、股骨和头颅。远端的肢体转移并不多见。
25%的骨转移病人无症状，但其最常见症状为疼痛。由于病人常有多发性骨转移，多部位疼痛较常见。
一般表现为钝痛和酸痛，且局限在转移部位，活动时加重。
( i  A* u( Z5 L' X: y) C# O/ |骨转移主要依靠放射线诊断，同位素扫描和核磁共振是发现骨转移最敏感的方法，常可先于X线平片发现病变。
4 I$ z, |$ L4 R2 }: U- Y! F颅底转移瘤
9 h) E. Y! }9 \4 V" A" C
它们的共同特点是：
感觉障碍，感觉迟钝或疼痛；
7 q. }7 r4 E2 I7 ]* n" X单个或多个脑神经功能障碍；
8 H0 q; ^0 Z6 D" t; \6 q/ Q4 _颅底X线平片对诊断的帮助有限。
2 n2 L6 i: Q% b6 C- z* r, Y5 M最常见的原因是鼻咽部肿瘤的直接浸润和乳腺癌、肺癌及前列腺癌的颅底骨转移。
3 |3 k  `" O; C2 a6 r5 b1 ~虽然头痛是这些综合症的最典型特征，但有些病人仅仅主诉一个或多个脑神经分布区的感觉异常或感觉迟钝及麻木。
疼痛可先于其它症状和体征数周或数月出现。
常见颅底转移瘤
! a5 Z# d2 H- s6 D脊椎骨转移癌
椎体转移癌常引起身体有关部位的中线痛、椎弓根（转移癌的好发部位）痛，可伴有单侧神经根性痛。
椎旁肿瘤蔓延到硬膜外也可引起单侧神经根性痛，病变进展可导致椎体萎陷，出现单侧或双侧根性痛，以及截瘫或四肢瘫。
) h; i( K2 U9 d9 f- T当转移癌只改变了组织的化学组成，而没有引起组织结构变化时，选择的检查方法是磁共振成像（MRI），因为MRI的影像是建立在反映组织化学组成的信号基础上。
/ y3 A" B; `0 _( o7 _8 \颈椎7到胸椎1的转移癌伴有Horner综合征时，提示椎旁病变累及了交感神经链。
* u. O3 N8 q, Q腰椎转移癌，有时局部痛很轻，但疼痛可牵涉到骶髂关节和(或）髂后上嵴。

脊髓压迫
! r  t) e" f) p, `
5 b+ [2 q: j4 @; {8 X脊髓压迫是脊椎转移最严重的合并症，也是医疗上的急症。
大约70%发生在脊柱的胸段，30%在腰段，10%在颈段。大约20%的病例发生多部位压迫。
- g6 n" n) j9 [' ?3 h/ j8 \+ U' j( K乳腺癌、支气管肺癌和淋巴瘤占脊髓压迫病例的40%。
+ D" R( |, K+ @; C. t3 }4 ~- m' M1 l脊髓压迫的首发症状常是疼痛，打喷嚏和咳嗽可使疼痛加重。局部疼痛并不总是存在，尤其可被止痛药物所掩盖。局部压痛是常见的。颈部和腰部脊髓压迫症的根性疼痛常是单侧的，胸部脊髓压迫引起的根性痛一般是双侧的，特别是硬膜外扩散存在时。

/ `% X0 u" z/ T! y& q脑脊膜癌病

3 j: m2 i6 T8 m3 \4 R# W0 y* \5 U脑脊膜癌病（meningeal carcinomatosis）是由于转移癌扩散到脑脊液中引起。为数众多的转移灶出现在脑膜和脊膜上。也可伴有中枢神经系统受累。大多数病人在做出诊断时已有一个部位以上的症状和体征。早期脑脊液学检查，半数病例可做出诊断，而晚期则阳性率超过90%。
9 e; ]# ^! a% F2 s! X$ Z头痛和背痛是最常见的起始症状。头痛常是严重的，而且可伴有脑膜刺激的症状和体征（即恶心、呕吐、畏光和颈强直）。臀部和腿部出现神经根性痛者占总病例数的1/3。
2 O( k3 K3 b; r$ X神经丛压迫
( T; J/ L# i: Z2 b2 z
. E8 `% {# j3 S( \7 H9 M" A颈神经丛、臂神经丛和腰骶神经丛，可成为癌症患者顽固性疼痛的病因。
1 h( y- O3 j: V" ^一般由肿瘤侵犯引起的疼痛比放疗损伤神经丛所致的疼痛更为明显。
' u  H' z+ n0 h2 q2 L7 N疼痛可出现在脊髓压迫、神经丛病、脊椎转移等明显的神经症状之前。所以尽快识别这些综合症并建立合理的治疗能够避免瘫痪和大小便失禁的发生。
颈神经丛压迫
: M. c' y& Q; ~3 @来自颈神经丛的疼痛常呈酸痛不适感，并可放射到颈部和枕部。它主要是由颈淋巴结转移或原发性头颈部肿瘤局部侵犯所致。
0 k7 h* c+ |6 K9 i# G臂神经丛压迫
臂神经丛病变是乳腺癌、肺癌、淋巴瘤常见的并发症。
; m$ w' C3 ~$ n' M有疼痛者高达85％，并可在无力或感觉消失发生前数月出现。
$ s; p: E# u# \6 e0 S4 b肿瘤损伤上臂神经丛时，疼痛始于肩部并伴有拇指和食指枪击痛和电击感。
2 w% D7 h0 @4 `, G下臂神经丛损伤更为常见，疼痛始于肩部，放射到肘部、手臂、内前臂、到第四、第五手指。有25%的病人，上下臂神经丛均受累。
放射性神经丛损伤引起的疼痛较肿瘤所致疼痛轻。
  L, k0 J( R$ d8 f  _  F# l* d$ f" ]% D腰骶神经丛压迫
4 i8 h6 N# i) U( n) M结直肠癌、子宫内膜癌、肾癌、骨肉瘤、淋巴瘤可直接侵犯腰骶神经丛。只有25％的腰骶神经丛病是由转移所致。
疼痛多发生在下腹部、臀部、下肢。骶神经丛浸润可导致会阴和直肠周围疼痛，坐位和俯卧位时疼痛加重。
典型情况下疼痛发生在无力、感觉消失或小便失禁等神经症状之前的数周、甚至数月。
- D; O- @- w9 n/ N/ s
周围神经病变
  ]* e' X3 h) Y7 q3 ?8 J2 H$ O
化疗的神经毒性、手术中皮肤切口、组织回缩均可损伤周围神经。
化疗导致的末梢神经病变伴有疼痛的感觉异常，触物感痛，反射减弱，较少出现运动和感觉丧失，罕见植物神经功能紊乱。
主要由长春花碱类、顺铂和泰素所致。
6 R# i8 W# {! f  b' z
9 F! J+ H! p! E: a+ F7 N, }; u三阶梯镇痛方案及原则
WHO三阶梯止痛疗法
/ U: C) j9 S, M5 P# e# w) o, s所谓疼痛治疗的三阶梯疗法就是在对癌症的性质和原因作出明确的估价后，根据疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛剂。对于轻度疼痛的病人应主要选用解热镇痛类的止痛药，若为中度疼痛应选用弱阿片类药物，若为重度疼痛应选用强阿片类药物，注意镇痛剂的使用应由弱到强逐渐增加。


三阶梯止痛原则
/ e2 t' [& X0 I3 D' M  X! L) J按阶梯用药
口服给药
8 o) N  y' a/ c按时用药
个体化给药
0 `" I. n& E! \5 ~5 B注意具体细节

$ W$ f" }" [" H. D) ~1 R根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。
重度疼痛，一般应首选非阿片类药物。
对有特殊适应证的神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。
- i* T' d8 b# i& B* g8 l
按阶梯用药

轻度疼痛：属于三级阶梯的第一级，应用一种非鸦片类药，如阿斯匹林、扑热息痛、消炎痛、消炎痛栓、意施丁等。并可根据情况适当加用辅助药。
8 C! f: W. ~2 J8 Y中度疼痛：如果达不到止痛目的，则可升高到二级，应该加入弱阿片类止痛药，如可待因、曲马多、强痛定等，酌情加用辅助药。
重度疼痛：若疼痛仍未能控制或继续加剧，则应进入第三级，以用于中度到重度疼痛的强阿片类药物替换之，如吗啡、吗啡控释片、芬太尼等。也可同时加用非阿片类药物。
如果疼痛剧烈，也可直接用鸦片类药物。
: l, Q8 I3 g6 l+ m  g7 H7 e鸦片类药物加上阿斯匹林可获得更好的止痛效果，特别是对骨痛患者。
; ?! _8 `8 f; H) Y$ ?+ k# j' d在同一时间只能用每组药物中的一种。
若一种药物已不再有效时，不要换用具有类似药力的另一种替代药物，而应改用一种止痛效果强而肯定的药。
# B2 P% y4 {. o9 d) m
+ t; I$ ~  G6 N* a0 r三阶梯止痛原则
4 V: a# g; B$ p" y按阶梯用药
口服给药
按时用药
个体化给药
注意具体细节

. ~1 k" K6 h) Z, U3 i% h
; t; s6 z4 q5 I. r- `尽量选择口服给药，避免创伤性给药途径，如肌肉注射、皮下注射等。
/ t3 e3 H9 v+ k% p) ~便于病人长期服药。
口服用药极少产生精神依赖性(成瘾性)或身体依赖性。
- T8 V8 o. u  }( F如果患者不能口服，也可以选择直肠给药或其他不创伤给药途径。

5 x2 |, Y! ^) X, q! }三阶梯止痛原则
6 Y* ^, Y/ `1 d. V; c; m按阶梯用药
0 E! O5 M  L0 L- x口服给药
按时用药
1 S/ h0 Y9 r6 h# H' G个体化给药
注意具体细节
- o. s' c7 [. Q! s; k
. G# E' F" V2 ]# E4 e4 h) w
# S8 l' y' K# m% a' g* v/ [
) _$ x! Q0 `  r7 p止痛药应当有规律地按时给予，而不是按需在疼痛时给予。
对于持续性疼痛的药物治疗，应该以定时用药为基础，辅以“必要时”增加剂量。
按规则的剂量方案可使体内药物浓度维持恒定，并有助于预防疼痛的复发。
三阶梯止痛原则
按阶梯用药
" I! H, L/ ~  _+ {' Z口服给药
按时用药
4 n, f1 L* F2 e  F, c+ G  U个体化给药
, o2 o/ K& [5 J' M3 {# q注意具体细节

2 p# Q5 ?: x2 Q
  P! h6 K- A7 {+ _; w8 `对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量，给药即应注意具体病人的实际疗效。
6 X0 h8 d/ F  v' F凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。
止痛药剂量应当根据病人的需要由小到大，直至病人疼痛完全消失。
注意具体细节

6 ^( M' T- W  Q$ G对用止痛药物的病人要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者获得疗效，而发生的副作用最小。
, O9 ~5 P7 Q! d: `# }$ Z
请记住以下原则

' S" `/ |  W6 G" I- c9 r1 h癌痛药物治疗的基本原则是采用个体化治疗方案。
# N- X3 p5 T. j( G( M从最简单的剂量方案及创伤最小的止痛疗法开始。
在没有禁忌证的情况下，治疗轻度至中度癌痛的药物应包括非甾体类抗炎药。
对于持续性癌痛的药物治疗，应该以定时用药为基础，辅以“必要时”增加的剂量。
如果需要长期用阿片类药物，不要选用杜冷丁。
长期使用阿片类药物治疗可能会产生耐药性及生理依赖性，但绝不要与成瘾混淆起来。
# e) |( f# v8 I止痛药最好的给药途径是口服，如果病人不宜口服，应考虑直肠或经皮下给药。
4 |+ a" S) X- \7 R; F不要采用安慰剂治疗癌症疼痛。
误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。
误区二：不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。
4 w$ q# l9 h6 j3 U误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。
误区四：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。
# i) V  y3 J* |& o误区五：阿片类药物轻易不要用，即便使用也要有限度。
$ I# e" ~9 N, }* M: H/ [( d- r: \

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