脑膜转移后突发癫痫，目前轻微昏迷，求各位大佬帮忙看下

- v" {( Z+ _& v( y( a0 M性别：女 年龄：50岁
- b8 ?! e; @4 I3 Q  V  o主诉：确诊肺腺癌2年半，确诊脑膜转移7个月
; J& Y6 Q9 h) U. h现病史：患者3年前（2021.12）体检发现肺占位病变，于山东省肿瘤医院完善相关检查提示左肺上叶恶性占位，纵隔淋巴结肿大、胸骨及部分椎体骨质破坏，颅脑多发转移灶，2022.1.10行穿刺活检诊断为左肺上叶肺腺癌（cT1N3M1c，Ⅳb期，EGFR21外显子L858R突变，PD-L1 0%）并左侧锁骨下、纵隔淋巴结转移、骨转移、脑转移，自2022.1.19起予奥希替尼 80 mg qd口服，2022.3于骨转移处行放疗10次，予地舒单抗注射1次；2022.5复查左肺上叶结节较前缩小（0.35×0.5 cm），颅脑MRI未见明显异常；此后自行服用奥希替尼 80 mg qd，唑来膦酸注射每月1次至今，同时予长效及短效升白针、复方甘草酸苷及补钙治疗，每3月定期规律复查；2023.8复查左肺上叶结节较前相仿（0.4×0.5 cm），颅脑MRI未见明显异常，2023.10复查头颅MRI未见明显异常；患者无明显诱因头痛、颈部僵硬疼痛、视力下降、呕吐、四肢乏力，否认呼吸困难、咳嗽咳痰咯血、胸背痛及放射痛， 2023.11.21行头颅MRI检查未见明显异常，2023.11.27患者视力明显下降，四肢乏力，无法运动，于淄博市中心医院住院治疗，查血常规、肝肾功、凝血未见明显异常，予甘露醇静脉点滴后好转又再次加重，考虑肺癌脑膜转移，2023.11.29行腰椎穿刺脑脊液检查，病理提示脑脊液沉淀物及图片见成片红细胞、散在淋巴细胞及核异质细胞；患者颅内压增高症状严重，2023.12.3就诊于山东省肿瘤医院行左侧脑室埋囊+右侧脑室腹腔分流术，手术顺利，术后视力稍有恢复；2023.12.10行培美鞘注20mg；2023.12.20起培美鞘注20mg每周一次；五周之后于2023.12.24培美鞘注20mg每两周一次；五次之后于2024.4.10头颅核磁:结合临床，脑膜转移，较前（2024-1-10）好转，之后培美鞘注20mg每月一次；2024.4.10 行256层螺旋CT：1.结合临床，左肺癌治疗后，较前（2023-12-04）变化不著；多发骨转移，胸骨转移进展，余变化不著；左锁骨上淋巴结较前增大，考虑转移；2024.4.18就诊于淄博市中心医院行胸骨穿刺活检（EGFR21外显子L858R突变 丰度31.44%、KRAS外显子G12C突变 丰度21.41%、KRAS外显子A146V突变 16.64%）2024.5.19开始服用索托拉西布两粒，伏美替尼两粒；2024.6.5培美鞘注30mg，2024.6.16左右，反应迟缓，嗜睡，进食少，双腿无力，行走需要搀扶；2024.6.21癫痫 天天输抗癫痫药和营养，水溶伏美替尼三粒，索托拉西布两粒，病人轻微昏迷，意识模糊，几乎天天都在睡觉，偶尔睁开眼，喝水知道吞咽。


既往史、个人史及家族史：既往体健，近一年更年期症状，家属诉轻度抑郁，服用抗抑郁药物1天后因不适自行停药；否认肺部手术史；否认吸烟史；母亲牙龈癌病史
体格检查：身高165 cm 体重 62.5 kg BMI 22.9 神志清，精神差，余未查。
辅助检查：
2021-12-24 山东省肿瘤医院 CT平扫及增强检查：1.左肺上叶占位（0.6×0.9 cm），不除外肺癌，建议活检；2.纵隔淋巴结肿大，考虑转移；3.胸骨及部分椎体骨质破坏，考虑转移，建议骨扫描；4.肝左叶结节，建议MRI检查；5.颈部扫描未见明显异常
+ f! Y# [7 r. y2022-1-10 山东省肿瘤医院CT引导下肺穿刺活检 病理：（左肺穿刺活检组织）腺癌 分子病理基因检测：EGFR21外显子L858R突变PD-L1 0% ，KRAS、NRAS、PIK3、CA、BRAF、HER-2、ALK+ROS1、RET、MET突变均为（-）
9 I, ^! m; f* O3 b& U1 `2 w2023-11-29 淄博市中心医院 检验：WBC 5.26 *10^9 /L HGB116 g/L PLT 143 *10^9 /L ALT 26.9 U/L AST 26.8 U/L 白蛋白 37.9 g/L 肌酐 51 umol/L PT 11.3 s APTT 30.0 s D-D 0.53 mg/L
2023-11-29 淄博市中心医院 肿瘤标记物 NSE 13.80 ng/mLCEA 2.47 ng/L ProGRP 22.4 pg/mL CYFRA 2.14 ng/mLSCCA 6.63 ng/mL
2023-11-29 淄博市中心医院 脑脊液：葡萄糖 4.69 mmol/L 脑脊液蛋白定量 0.520 g/L 氯 114.6 mmol/L 脑脊液查癌细胞（-）脑脊液病理：（脑脊液）沉淀物及涂片查见成片红细胞、散在淋巴细胞及少许核异质细胞
5 t9 ~1 F6 `8 {; I3 Z2023-12-2 淄博市中心医院 头颅CT平扫 ※：双侧颞额顶部硬膜下间隙增宽，少量硬膜下积液？鼻窦炎
) w+ h4 ?$ |& ^/ l. u2023-12-4 山东省肿瘤医院 胸部头颅CT平扫：1.结合临床，左肺癌治疗后，较前（2022-02-10）缩小 2.纵隔及左锁骨上淋巴结肿大，较前缩小 3.多发溶骨性破坏，较前骨质密度增高 4.左侧叶间胸膜局部增厚，无著变，建议观察 5.双肺下叶不张、实变 6.颅内多发低密度灶，请结合MRI检查；左侧脑室ommaya泵置入术+右侧脑室腹腔分流术后改变 7.双侧上颌窦炎症
2 R2 }0 y; T( [5 Y1 H2023-12-7 山东省肿瘤医院 头颅CT平扫：1.左侧脑室ommaya泵置入术+右侧脑室腹腔分流术后改变；少许蛛网膜下腔出血可能，请结合临床；双侧额顶部硬膜下少许积液，左侧少许积气。 2.颅内低密度灶，请结合MRI检查。 3.鼻窦炎；左侧乳突炎。
( F) `0 U8 B9 l% p! g- `2024-1-10 山东省肿瘤医院 头颅MRI平扫及增强：1.结合临床，脑膜转移，双侧脑室置管术后。 2.左侧乳突炎
2024-4-10 山东省肿瘤医院 头颅MRI平扫及增强：1.结合临床，脑膜转移，较前（2024-01-10）好转。 2.双侧脑室置管术后。 3.左侧乳突炎。
2024-4-10 山东省肿瘤医院 256层螺旋CT：1.结合临床，左肺癌治疗后，较前（2023-12-04）变化不著；多发骨转移，胸骨转移进展，余变化不著；左锁骨上淋巴结较前增大，考虑转移 2.右肺炎症好转；双肺纤维灶 4.左侧叶间胸膜局部增厚 5.肝囊肿
5 p' d5 Q+ r1 i1 U/ l2024-4-18 淄博市中心医院 肿瘤标记物 NSE 15.30 ng/mL CEA8.98 ng/L ProGRP 51.5 pg/mL CYFRA 6.05 ng/mL SCCA3.59 ng/mL
2024-4-20淄博市中心医院 胸部CT平扫：1.左肺上叶结节灶，较前相仿，请结合临床2.双肺慢性炎症改变3.考虑右肺上叶炎症4.双侧胸膜局限性略增厚5.左侧胸部软组织肿胀、水肿，请结合临床

2024-4-22 淄博市中心医院CT胸骨穿刺活检 病理：（胸骨旁肿物穿刺）腺癌 分子病理基因检测：EGFR21 L858R突变31.44% ，KRAS G12C突变21.41%，A146V突变16.64%
/ S5 [3 }( P' M& Z2024-6-21 淄博市中心医院 头颅CT平扫,胸部CT平扫：颅脑术后改变，双侧小脑半球多发高密度影，建议结合病史及临床。 左侧基底节区低密度影，软化灶？建议必要时进一步MRI检查。 鼻窦炎。 左肺上叶结节灶，较前略饱满，请结合临床。 双肺慢性炎症改变。 考虑右肺上叶炎症，较前范围略减小。 双侧胸膜局限性略增厚。 左侧 报告描述：颅脑术后改变，双侧侧脑室可见引流管影通向颅外，双侧小脑半球可见多发结节状高密度影，左侧基底节区可见片状低密度影，边缘模糊，脑室系统无扩张，脑沟裂无增宽，中线结构居中。双侧上颌窦、筛窦、蝶窦及额窦粘膜增厚。 与2024-04-20CT片比较： 患者呼吸配合欠佳，部分结构显示欠清。左肺上叶尖后段见一实性结节（Img65），截面约0.4×0.6cm，可见分叶及毛刺征象，邻近胸膜牵拉，较前略饱满；双肺透光度欠均匀，双肺见条索影及斑片影，较前范围增大。右肺上叶见斑片状模糊影，较前范围略减小。两肺门无增大，纵隔居中，其内未见明显肿大淋巴结。心脏大小、形态未见明显异常，冠状动脉及心脏瓣膜未见明显钙化，心包未见积液。双侧胸腔无积液征象。双侧胸膜局限性略增厚。左侧胸部软组织密度略增高。胸骨区见软组织密度影，胸骨骨质破坏，较前范围增大。左侧颈部见小淋巴结。右侧前胸壁皮下见管状高密度影。 提示胸椎内见高低密度影。肝脏密度减低
2024-6-25 淄博市中心医院 肿瘤标记物 NSE 13.50 ng/mL CEA17.2 ng/L ProGRP 35.3 pg/mL CYFRA 3.04 ng/mL SCCA0.58 ng/mL
1 ~* A  T- Z, v4 V, |" c
请问各位大佬们现在应该怎么治疗啊？
目前联系上能鞘注的医生，是继续进行培美鞘注30mg还是改成甲氨蝶呤等？
靶向药：
# s8 [% E9 t6 G1.继续吃伏美三粒➕510两粒
( M! C- [$ W4 y/ [' n2.伏美四粒（停510考虑到毒副作用）
3 Q# {8 F9 w5 ~8 z/ D要连3759、达克、替莫唑胺、贝伐、安罗……这些药吗？
& h* Z9 A! h  Z目前只能通过水溶或者纳肛吃药，现在要不要下胃管或者肠管啊？还是看看鞘注的效果？
@阿狸吖 @阳光～ @地狱老师 @申医生 @闯关3AN2 @ymh999

$ m3 E- r$ }5 o5 m; x                               
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1 r  B& c' x. z9 D4 Y$ |7 F7 _, n                               
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2 Q5 U7 S9 P, |2 \

                               
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8 M, W% z: |( n9 |( a9 \( v2 `

                               
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* d5 |( k- L0 Y: W" N                               
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外周有ras突变，靶向效果不好
: ?9 k! B: w3 @+ \3 [* m5 N- O脑脊液建议有条件重新检测
+ g9 ~5 N2 u  A( S# A/ l& @- @可以尝试培美加量或者增加给药频率
也可以换其他药物灌

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申医生 发表于 2024-06-30 11:55
6 Z) y7 R6 q$ t/ M8 l5 K外周有ras突变，靶向效果不好
, ^' P! _0 M; V1 \脑脊液建议有条件重新检测
: m$ D: j1 ~2 v& Y可以尝试培美加量或者增加给药频率
也可以换其他药物灌

9 N" d# B, ?$ _2 ~+ S! z* b  Q& z刚刚
培美加到30mg了打算一周一次，可是前天打完之后没有好转，还是没有苏醒。那靶向药还是继续吃伏美吗？还是换药？因为做的基因检测是胸骨的，会不会脑脊液里并不存在kras突变，就是这个kras突变目前不是影响生命的主要是因素，现在先攻打egfr靶点可以吗？有病友建议3759可以加上吗？

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擎妹！ 发表于 2024-06-30 16:07
刚刚
培美加到30mg了打算一周一次，可是前天打完之后没有好转，还是没有苏醒。那靶向药还是继续吃伏美吗？还是换药？因为做的基因检测是胸骨的，会不会脑脊液里并不存在kras突变，就是这个kras突变目前不是影响生命的主要是因素，现在先攻打egfr靶点可以吗？有病友建议3759可以加上吗？

$ j/ e9 u) x8 Y' ?  ~# H2 U5 Z没有检测，都是未知的，能尝试啥靶向药就试啥吧，鞘注药可以尝试换方案

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