我到底能不能留下我的乳房？

作者：盛龟龟

在古希腊神话故事中，女神赫拉在喂养赫拉克拉斯时的乳汁洒在天空，形成了银河。乳房，在遥远的古时，代表着哺乳、母爱与丰产的愿望，在近代，它被认为是女性形象的展现。
! N% G9 l- e! \
每一个乳腺癌患者，在确诊后永远绕不开的一个话题，我能不能留下我的乳房？

很多患者在得知自己是乳腺癌以后，对保乳有着非常深的执念。于她们而言，失去乳房就像给生命划了个缺口，很多患者甚至在失去乳房后不敢面对镜子中的自己。

* g+ S+ H6 }) {& a8 D- ]但大家也总是担心，“留着乳房在，是不是就给乳腺癌细胞卷土重来的空间了？”“选择保乳是不是比全切更容易复发啊？”其实这些观念都是错误的。今天，我们将带着大家了解，关于保乳术的前世今生。

1.乳腺癌手术的发展历史

8 L3 Y- H- i4 P人类对于乳腺癌的治疗已经经过了数千年的探索，早在公元前460年，希波克拉底用“体液说”解释肿瘤，并对乳头溢血的患者进行了分析。但那时的医疗技术限制，并未找到好的治疗办法。到了公元1世纪，希腊医学家Leonides首次提出用切除肿瘤及整个乳腺的方法来治疗乳腺癌。
* k" q) s9 J* \2 W7 q# T( i' [
# B6 x7 Q! F4 B6 i& u% S直至18世纪，随着外科学、解剖学、生理学以及病理学的发展，人们对癌症的认识也有了改观，法国医学界率先提出了“乳腺癌是局部疾病，只有扩散至淋巴系统后才会导致预后不佳，对于乳腺癌的手术治疗应该是切除乳房，胸肌以及腋窝淋巴结。”
. s. \( S" x) }" C# {0 [, w
- ?) p2 t! f  R. F1 ^; u5 V而后的Hastled在1882年，创立了乳腺癌根治术，即切除包括肿瘤在内的所有乳腺，相当范围的乳腺皮肤与周围组织，以及胸大肌和腋窝淋巴结。而后乳腺癌的手术治疗发展出扩大根治术、改良根治术，直至20世纪80年代，出现了保乳术。
  I# G: K1 K  ]1 x. v

乳腺癌治疗手术发展

大家可以发现，乳腺癌的外科治疗方法已经逐步从“可以耐受的最大治疗”转到“最小且有效的治疗”上，乳腺癌手术也经历了由大到更大，再到小，直至更小。那么，保乳术和全切手术相比，疗效如何？又会容易复发吗？
# [1 t& l' }9 k( L8 d
' R6 P! o" x. Z! t6 `8 c. _) p

2.保乳术vs全切手术

早在1943年，就有美国学者Frank E Adair对7419例乳腺癌患者进行了回顾性研究，发现进行了乳腺癌局部切除手术加或不加放化疗的患者与全切患者相比，五年内的生存率并没有显著性差异，但当时由于全切手术的盛行，他为自己的研究下的结论是结果偏移。

而后，在1970年，法国著名的癌症研究机构，GUSTAVE-ROUSS研究所，开展了一项针对二期乳腺癌患者的前瞻性研究，纳入了1970-1982年间179位病患，其中保乳术组88人，改良根治术组91人，经过为期10年的随访发现，两组病人在OS，局部复发率，对侧乳癌发生率和远处转移率并没有发生统计学差异。
+ J' Z8 ^+ M8 e5 m
# c' W, C" X# U4 c2016年，一项基于荷兰癌症登记处的人群研究中，通过对纳入的37207例患者进行队列随访，中位随访11.3年发现，保乳术联合放疗10年生存率要优于全切术。2020年，在一项关于乳腺癌临床进展的研究中，对美国20万余例早期乳腺癌患者进行术后的长期随访，发现保乳加放疗的乳腺癌患者的5年总生存率相较于全乳切除的乳腺癌患者高约3%，7年总生存率高出将近8.5%。综述所述，保乳术加放疗的方法，要优于乳腺全切手术。
* V' _1 f* [; z) e! R+ O. W' _# T
- b% A( j2 |; x

3.乳腺癌手术方案如何选择？

那么，究竟在什么情况下，我们可以接受保乳术，而什么情况下，我们需要进行全切术呢？保乳手术的目的一般有三：
" B) p) I( X& W
一是尽可能减少对于患者的创伤
. F. q9 g" N! s% i% d5 u
+ N& m4 {+ A9 ], z6 _* A- ~' H二是要尽可能地保持患者乳房的自然形态与外观
+ c( b. T$ f& N3 W. i6 V2 o# e
三是要能起到良好的肿瘤防控作用。

+ B' C% D$ V$ L$ H1 X因此，保乳术地适应症为：

针对Ⅰ期乳腺癌与Ⅱ期乳腺癌患者；

7 v% Q# E: h5 x/ r. n( o患者的肿瘤应小于5cm且位于乳头远端；
1 Q* [9 `( Q# q# G/ v
病灶数目较少且在同一象限，就是肿瘤的位置是在一处而非分散的；

患者的乳房体积不宜过小，否则影响美观；

患者自身有保乳意愿；
% w! o- k# h9 f+ t' {+ O
% C' ]( P( Z2 H临床Ⅲ期的乳腺癌患者，经过新辅助治疗以后达到保乳条件后也可以进行保乳术。
: C. f1 o: A7 V% I

但炎性乳腺癌病患，孕期妇女或者拒绝接受术后放化疗的病患，过往常见在胸壁区域以及侧乳腺进行过放射治疗的病患，病理切缘阳性的病患，病灶分布在两个象限或者多病灶的病患，是不能够接受保乳手术的。

以上的适应症与禁忌症仅为参考，每个人在治疗过程中，究竟如何选择手术方案，应当听取医生的建议与方案，如果你自己有非常强烈的保乳意愿，一定要告知医生。同时并非所有的保乳手术都可以成功，在手术中会对切下来的肿块进行切缘病理检查，如果在肿块周边发现癌细胞，就需要扩切，若多次扩切后仍有癌细胞残余，可能只能进行全切手术了。

9 C& ?3 G. E4 D

4.乳房重建

对于无法保乳或者保乳失败的患者人群，若对乳房的心理需求较大，可以选择在全乳切除后进行乳房重建手术，常见的乳房重建方式有：1）植入物乳房重建；2）自体组织乳房重建；3）植入物重建联合自体重建。乳房重建术中植入物乳房重建占比最高，国内占比54%～66%。目前并没有任何循证表明，乳房重建术与乳腺癌的进展、复发结局存在关联意义。

目前在我国，保乳手术的比例偏低。根据2017、2018年的数据显示，我国保乳术仅占乳腺癌手术比例的14.6~21.9%，与欧美等发达国家之间还有一定差距。

8 O) B, A$ `$ \* V其中主要原因是我国一部分乳腺癌患者在就医时就已经是中晚期；观念认知有偏差，仍有很多患者认为全切要比保乳安全；保乳术后需放疗，有部分患者会因为不愿接受放疗或者承担不了放疗的经济负担而选择全切；以及可能有部分医生自己的观念还没能从全切治疗中转换过来，仍依据过往经验去诊疗。

说完今天的内容，希望大家可以更加正确的看待保乳术，不要因为患病的恐慌就选择“一刀切”，对于女性患者而言，乳房是其女性魅力的象征之一，很多患者在经过全切术后都或多或少的陷入抑郁情绪中，这造成了极大的疾病心理负担。
+ O+ D2 x! S; W6 [% f
因此，写下这篇文章的初衷也是希望更多患病的女性可以更理性地选择治疗方案，找到最适合自己的治疗路径。与癌共舞，与爱共舞。
4 F5 Y" D; H: ~5 X+ R& K) Y& D
) c( O* b7 ]. V

参考文献

[1]苏逢锡, 宋尔卫. 乳腺癌保乳治疗[M]. 人民卫生出版社, 2014.
# a% Y0 R1 d. {2 b
. c' a1 C  G5 A4 ^# W0 x4 K! Z3 l[2] Fisher, B et al. “Eight-year results of a randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer.” The New England journal of medicine vol. 320,13 (1989): 822-8.

[3] van Maaren MC, de Munck L, de Bock GH, et al. 10 year survival after breast-conserving surgery plus radiotherapy compared with mastectomy in early breast cancer in the netherlands: A population-based study[J]. Lancet Oncol, 2016, 17(8):1158-1170.

[4] van Maaren MC, de Munck L, de Bock GH, et al. 10 year survival after breast-conserving surgery plus radiotherapy compared with mastectomy in early breast cancer in the netherlands: A population-based study[J]. Lancet Oncol, 2016, 17(8):1158-1170.
) j- p  o1 D, l4 m1 m; u
' z+ Y. o6 }2 B% c* N3 F' N/ B' ]! v0 W[5] Barnard K ,  Klimberg V S . An Update on Randomized Clinical Trials in Breast Cancer[J]. Surgical Oncology Clinics of North America, 2017:587-620.
4 U$ J& P) D8 a: s$ z: ^# E4 w7 y/ _  L
# c! a# a' S& O+ l7 \1 t" h' @[6] [1]李培,吴炅.中国乳腺癌外科治疗现状和新趋势[J/OL].中国肿瘤临床:1-5[2022-03-23].http://kns.cnki.net/kcms/detail/12.1099.R.20220218.1338.002.html