抗心律失常药物的应用

抗心律失常药物的应用
目录
) u$ B  b; N% m一、抗心律失常药物分类                     
二、部分抗快速心律失常药用法及不良反应     
  @& e+ }  T% Y 三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）

1 I  o4 {! Z; F- t
+ ]$ I! F- E* A) T7 Q+ ^一、抗心律失常药物分类
- f$ Y" `& Y& }抗心律失常药物 Vaughan Williama分类法
Ⅰ类:抑制0期最大去极速度（Vmax）、膜作用剂
Ⅰa:奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺（达舒平、异脉定）
" f) {4 _  Q* x+ d Ⅰb:利多卡因、美西律、安卡尼、苯妥英钠
6 F* ^; u) |1 F& A# P Ⅰc:氯卡尼、恩卡尼、普罗帕酮（心律平）、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
Ⅱ类:β－肾上腺素受体阻滞剂
代表药：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）
' S" |: U/ y- Y0 }6 r( w8 IⅢ类:动作电位延长剂（阻断钾通道与延长复极）
4 u2 \9 f( R7 _' q! E代表药：胺碘酮（可达隆）、索他洛尔（心得怡）、溴苄胺（特兰新）
5 k% P2 B5 T3 t6 \+ @2 KⅣ类:钙通道阻滞剂
! g3 ]7 z- R; s& @& p$ J代表药：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（合心爽、恬尔心）
* R+ m( K- s3 b
: t4 h& [7 s9 ]二、部分抗快速心律失常药用法及主要不良反应
. v3 I2 y: E/ W5 x# i1、奎尼丁
　 药物用法 　　转复房颤时常与普萘洛尔合用。奎尼丁200、200、300、300、400、400、200mg的单剂量，每2h一次，总量不超过200mg，普萘洛尔与奎尼丁同服，每次10mg，共用5次。
; w+ ^% \: K  C3 o  e/ ]　 不良反应     奎尼丁昏厥（扭转型或多形型室速、室扑、室颤），低血压，心衰，呼吸抑制。严重心肌损害、高度房室传导阻滞、心衰者禁用。
6 q  y0 E6 U: h3 g/ H2、普鲁卡因胺
　 药物用法     本药用于预激伴室上速或房颤的复律，及AMI和术后常规治疗无效的室性心律失常。①紧急复律：静注每5分钟100mg或20分钟200mg，直至有效或总量达到1000～2000mg，有效后以每分钟1～4mg静滴维持。口服500mg，q2h，共5次，维持量250～500mg,q4～6h。②、治疗和预防早搏：口服250～750mg，q4～6h，本药可肌注 200～400mg，q4～6h。
& D( L1 [# V4 }, e+ _% v　 不良反应 恶心、呕吐、低血压、窦缓，大剂量及中毒引起室早、室速、室颤。
# x5 w. s9 n" q* O7 M9 U* g& u3、丙吡胺（达舒平、异脉定）
　 药物用法     宜用于不能耐受奎尼丁的患者。静注每次2mg/kg，在5～10分钟内注入，一次量不超过150mg；静滴每小时20～30mg，一日总量小于80mg；口服100～200mg，日3～4次。房颤复律可每次200mg，q2h，共5次。
　 不良反应     较多，主要有排尿困难（老年人尤甚），视物模糊，腹胀，恶心，诱发心衰，前列腺肥大。心功能不全、青光眼、重度房室传导阻滞禁用。
# u& O' T. o$ ^7 f4、利多卡因
　 药物用法 转复预防快速室性心律失常,少数房性心律失常。50～100mg，静注，无效者5～10分钟重复一次，1小时总量不超过300mg，有效后改为1～4mg/min，静滴维持。肌注一次200～300mg。
6 I! w$ f, I8 i7 j　 不良反应 较小，主要有头晕，嗜睡，欣快感。当血药浓度达6～8μg/ml时可出现吞咽困难，精神错乱；大于9μg/ml时可引起抽搐，呼吸停止，低血压，休克。心衰，肝损害与老年患者宜减少剂量。
5、美西律（慢心律）
! \8 O1 n8 w% w9 d) l; T　 药物用法 主要用于室性快速心律失常，对房早及室上速疗效差。100~200mg，q6～8h，口服。病情稳定后改为100mg，每日2～3次维持。静注首次100～200mg，10分钟注完，2－3小时后酌情再给200 mg，然后1－2mg/min，静滴维持或改口服。
( Y1 }* M! B5 T* S, X6 m5 a　 不良反应 与利多卡因相似。
6、普罗帕酮（心律平）
9 d' s: ?7 }' S　 药物用法 对房早，室早，房颤，室上速、室速、及预激综合征有较好疗效。口服150mg，q6－8h，依病情可增至300mg，一日三次。维持量150mg，早晚各一次。静注1～1.5mg/kg，3～4分钟内注完，如无效则10～20分钟重复推注，总量小于350mg，有效后改静滴，滴速0.5～1mg/分或改口服。
　 不良反应 头晕、恶心、口干。严重心衰、心源性休克、病窦、房室阻滞，明显低血压禁用。
7、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
　 药物用法 各类早搏及心动过速，有效率75％左右。口服成人200mg，每日3～4次（6～12mg/kg/d），可连用2周以上；静注每次1～3mg/kg。
　 不良反应 消化道症状，轻微神经系统症状。窦房结功能低下、房室传导阻滞等忌用。室内传导阻滞、肝肾功能障碍者慎用。
- z8 W1 J$ B9 j. Z' J/ \8、普萘洛尔（心得安）
" X8 ?1 E7 u- r: a5 [& |　 药物用法 主要用于室上性心律失常。口服10mg，日3～4次，可渐增至每次30mg。静注每分钟不超过1mg，一次量一般3～5mg，最大10mg。
　 不良反应 显著窦缓，房室传阻，，心衰加重。对以上疾病及重度糖尿病，慢性肝病禁用或慎用。
9、美托洛尔（倍他乐克、美多心安）
+ ]9 F4 d1 j0 |* T　 药物用法 主要用于窦性心动过速及房性心律失常。口服25～200mg/日，晨起顿服或分2次服。静脉注射2.5～5mg+25%葡萄糖20ml，缓慢推注，间隔2～5分钟可重复1～2次。
( ~# R: [( ]- q1 Z1 _　 不良反应 　
10、维拉帕米（异搏定）
　 药物用法 主要用于室上性异位性心律失常，特别对阵发性室上速有效率80％以上。40～80mg，日3～4次，口服。静注5～20mg/次，宜在心电监护下5～10分钟内注完，如无效，30分钟后重复一次。
　 不良反应 血压下降，心动过缓，房室阻滞，偶致停搏。口干、头晕、皮肤瘙痒、便秘。不宜与β－阻滞剂合用，即使口服也有危险。
5 M7 ^% \+ N8 N- c9 ?: s11、地尔硫卓（恬尔心、合心爽）
　 药物用法 治疗同维拉帕米。口服30～60mg，tid；静注每次75～150μg/kg。
/ S% `# t* z0 C* S　 不良反应 低血压、眩晕、皮肤潮红、心动过缓、口干等。
12、三磷酸腺苷（ATP）
　 药物用法 主要用于阵发性室上速，当室上速有心衰，显著低血压而又用维拉帕米禁忌或无效者，尤宜选用。一次量10～40mg（一般20mg）快速静注。无效则间隔2～5分钟后重复或加量。
8 U4 j0 Z5 t) V　 不良反应 头晕、恶心、胸闷、面红。室上速终止后可出现一过性窦性心动过缓、窦性停搏和不同程度的房室传导阻滞，一般不需处理。合并病窦，哮喘及正用潘生丁、普萘洛尔、地西泮者禁用。
& ]) ?# _* s2 l! q) Y  g* Q( G, d
三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）
6 f. |" i9 _; q  a: `* s1、房性及房室交界区早搏
8 H; T2 |1 Q$ Zβ-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮、安搏律定、普鲁卡因胺、洋地黄类（心衰首选）、苯妥英钠（洋地黄中毒首选）、奎尼丁。
2、阵发性室上速
% n! |' ]' O' `. k0 m2 o①转律：维拉帕米、普罗帕酮、普萘洛尔、ATP、西地兰、胺碘酮、间羟胺（血压低时）；
' Z4 i/ Z4 C7 _( h8 J8 q& I         伴预激：普鲁卡因胺、普罗帕酮、禁用洋地黄，QRS不增宽，可用维拉帕米。
; y. F6 k6 n; t6 q/ N" |* J4 D         洋地黄中毒引起：苯妥英钠、钾盐。
, R* I  ?6 ]$ X# y, D ②维持：上述房早药物。
3、房颤、房扑
1 J5 ?8 _* l; ]9 {①转律：奎尼丁＋普萘洛尔、胺碘酮、双氢奎尼丁、西地兰（阵发性房颤）；
' E* E  R2 t$ @* G0 q2 f5 Z' `8 m* ^         伴预激：普鲁卡因胺、胺碘酮、奎尼丁、Ⅰc类药。禁用西地兰，慎用维拉帕米及普萘洛尔。
9 ~/ o5 |2 h: B ②维持：胺碘酮、β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、奎尼丁。
4、室早
利多卡因（用于 心电不稳定性室早，包括AMI、低血钾、洋地黄及奎尼丁中毒、QT间期延长者）普罗帕酮、美西律、苯妥英钠（洋地黄中毒时），β-阻滞剂（运动或兴奋后心率增快时的室早）、其他Ⅰc类药
# y; l- m* E0 z/ i5、阵发性室性心动过速
- s$ L! `% m5 d! G6 l①转律：利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、美西律、普鲁卡因胺、奎尼丁、其他Ⅰc类药。
3 [  q3 ^! }6 R: g9 d3 @ ②维持：上述室早用药
# ?/ {2 R$ n7 A& T# v 多形或扭转性室速：异丙肾、钾盐（低钾时）、利多卡因（原发性QT间期延长）、氯化钾、硫酸镁。禁用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药。反复性阵发性室速：利多卡因、胺碘酮、Ⅰc类药。
6、室颤
利多卡因、溴苄胺、发作前ECG示有复极延迟者用异丙肾上腺素或阿托品，缺钾者用钾盐，高钾者用重碳酸氢钠。
; M% C/ w9 S+ k+ \9 V- {<主讲:锦州医学院附属医院循环内科学教授--冯国珍>

心律失常的治疗对策
一：室性心律失常
室早：1：定义：由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的QRS波群。
# M. g: N. {4 ^: R/ R/ ?1 ]              2：ECG特点：提前发出、其前无相关P波、QRS波宽大畸形>0.12”、 ST-T与QRS主波方向相反、完全代偿间歇。
              3：病因：可见于正常人。
                       烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。
                       洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。
                       各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。
                       麻醉、手术、假腱索。
              4：机理；上述各种情况引起机械的、电的、化学的刺激引起室早。
* E: Q) C- F# r              5：临床：心悸、头晕、心绞痛、低血压、 长间歇。
" {1 \, H. f1 u  Z" W              6：ECG定位：左室室早：V1qR  V6 rS
$ r! [, ^* B9 ^* T5 ]                           右室室早：V1 rS   V6 qR
              7；室早的临床意义：下列情况应重视
                       a: 有器质性心脏病基础：CHD  AMI 心肌病、瓣膜病。
+ D, a1 m5 ~4 ~& F3 h                       b: 心脏功能状态：心衰症状、心脏症状、LVEF<40%。
                       C: 临床症状：眩晕、黑朦、晕厥。
                       d: ECG表现：多源、成对、连续≥3个、AMI基础上出现R-on-T、QT延长伴R-on-T。
: F  i4 m$ r  k8 v* r 8：治疗：⑴无器质性心脏病的：①无症状、不治疗。
! v4 h; ~+ M: g0 N                            　②有明显症状影响工作生活用心律平、慢心律，心率
$ r% W2 r$ N+ @8 X 快、血压高者用倍他乐克，治疗终点为缓解症状。
③频发的室早二、三联律，症状严重，影响工作、学习、生活。建议导管消融治疗，成功律低，并发症低。
         ⑵器质性心脏病室早：①伴轻度心功能不全的室早（LVEF40%~50%）治原病
# q) ?0 J# t/ [  L 、不治室早。症状明显倍他乐克。
+ X; \8 F5 T- d! a# x ②伴较重心功能不全的室早（LVEF<40%）：尤其成对
成串，室早，胺碘酮0.2 3/日。
& ?& l& u1 Y6 U- H   ③AMI伴发的早期室早，用利多卡因静点。晚期或OMI引起的室早，可口服胺碘酮 0.2 3/日。
   ④心衰、低钾、洋地黄中、感染、肺心病引起的室早：首先治疗愿发病。               
  （二）：室性心动过速：
           1：定义： 一串5~6个室早或更多。
' Z9 X3 a) @! q1 [9 l& S           2：病因： 常见于器质性心脏病：CHD AMI 心肌病 二尖瓣脱垂 瓣膜病。
; p9 s3 o, s; A; x 其他如：代谢障碍、药物中毒、长Q-T综合征。
9 ^) R4 W, ]; {; P# c8 g9 v' a 偶见于无器质性心脏病者。
           3：病机； 心室内激动的折返
自律性增强
# p. Y0 A, F' ?' V) v" @9 f/ t/ e 4：心电图表现：室性逸搏心律20-40bpm， >40bpmd的室性心律均称为室性心动过速。
⑴单形性室速的治疗策略：QRS波群形态恒定。
+ a# a  b4 E) E) w4 N: Y) V; N, P              预后较好的单形性室速：无器质心，或有但心功能好。血压正常，VT无加。速倾向。
( V8 F1 H7 ?& e1 J' c8 v, ~ 反复单形性室速：持续数秒，多.呈LBBB 。
$ C) o$ u8 W+ o: H. n# I. s( k) v                     病机：可能属非折返所至。
9 h' s4 C3 P3 S; O                      病因：疲劳、失眠、情绪紧张引起。
                                        治疗：镇静、休息、β（-）、慢心律。
  o( W% t) r7 n: O0 S    ②特发性间形性室速：持续反复，好发年青人。
. Q# v3 z8 W/ v& D( Q/ ~  y6 T" u                        病机：浦氏纤维网折返及触发活动有关。
' |. J5 O: @: |2 \3 P; _3 {                        病因：不明。
                        右室流出道室速：пщ a 胸导呈LBBB.
                                        间隔部：I导呈低幅多相。
                                        游离壁：I导呈R.。
3 @0 C1 i2 z/ t  [ 。                     左室流出道室速：пщ avF呈R
) z3 w+ P: F% o  X! j& } 胸导呈RBBB。
                        左室特发性室速：左后分支区域最多见。
                                         RBBB+左前分支阻滞。
' `/ k  Z4 C" j% P) u. V/ m; h" ?4 D& s                                         QRS0.11-0.14”
' {' f2 B6 o$ {* }/ [                                         电轴左偏或极度右偏。
                        治疗：异搏定、心律平静注后，口服维持。
                              药物难以控制复发，则射频消融。
* ^& M6 A. k1 o( V' \2 S3 ^" H  m$ ` 支折反或并行心律性室速：
病机：束支折性：束支间大折返。
       并行心律性室速：心室内平行节律点并传出阻滞
                         治疗：无症状，不治疗。
                               有症状，心律平、胺碘酮。
                               束支折返：可消融右束支根治。
! I" G9 I" v$ y2 B    ④加速性室性自主心律：常见于洋地黄过量、心肌炎、三度AVB、AMI。
& e, [( ^" u7 G                             治疗：良性，治原发病。
具有潜在恶性的单形性室速：多有器质心，心功能不全，伴症状，血压降下。有恶化成Vf倾向。
发性持续性室速：病因：AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、      
药物中毒 。
7 [, s: H3 x- D, L& G# { 病机：心室的局部折返。
+ V8 O. A* z; k7 m 特点：反复发作，心率160-200bpm
4 q4 N) s2 O+ s) r9 P QRS 0.12-0.14”.。
$ O3 _- L6 P" C  J. g 治疗：缺血引起的：利多卡因。
药物中毒：停药，利多卡因。
2 S+ j2 |4 O, }' ^6 u 血压下降：电转复，胺碘酮防复。发。
反复发作者：ICD、射频消融。
4 |2 Z$ Q: {' p% w8 I7 P$ m 双向性室速：常见于洋地黄中毒，低血钾。
$ e3 j  K: ~5 S; L1 [$ R: Q, q           表现为两种电轴相反的QRS波群。
           治疗：停洋地黄，补钾镁、>120bpm用利多卡因。
          恶性单形性室速： p>230bpm血压下降 休克 左心衰
                           无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起
室颤。
8 V/ d. J$ i, p: i                           治疗：立即同步直流电复律。
7 m# Z6 {5 z. M                                 药物不能防止复发者：ICD
3 K5 I3 A0 T0 n6 _                                 除诱因：心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常
- j; y6 n' e0 u0 O+ ^ 药物，体力负荷过重。
6 F' b9 I! c3 z5 o3 X' x3 V0 e) S5 y ⑵多形性室速的治疗策略：指室速伴连续变化的QRS波群形态，节律不规则，p>200bpm常
持续10个以上，易发展成室颤。
' J: B7 S5 h: l# I+ H 伴Q-T间期延长（尖端扭转性室速）
  ?; }- c2 {6 ]4 w- v: t- G* S4 C: K a：获得性：病因：电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主
( Z- t6 I1 V0 L% _, m4 J' L  H% U 神经不平衡、影响心室复极的药物。
. ^1 d$ }4 t: E. |" f                             病机：心室复极障碍，引起多环路折返或不规则折返或触发
活动、早后除极有关。
                             ECG：长间歇，QT长 T U波增宽，早搏的短周期引起室速发作。
                             症状：晕厥、阿—斯发作、猝死。
/ B1 X! w( o3 R  q9 |! n' X: X1 g                             治疗：去除病因。
                                    提高心率：阿托品、异丙肾、A V起搏。
( Y. U# }! ?: b( d                                    静脉补钾、镁。
                                    持续发作者：直流电击终止。
# M+ I6 o# p0 o- b$ Y8 E$ m                                    禁用Ia Ic Щ类 ，可试用Ib类。
! o4 a* w4 O, _2 t! B5 f8 j                  b：先天性：病因：与遗传有关。
8 D8 d% V) N" T                             病机：心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。
8 [, C9 k0 K8 P2 {: P* e                             特点：儿茶酚胺依赖性，情绪、激动、β受体兴奋心率增快到一定程度诱发。
( u' V/ p. ?$ ~* t9 X  ^$ z' o                              临床：反复晕厥，猝死。儿童、少年为多，随年龄增长发病减少。
                              治疗：β受体阻滞剂首选，阿托品或A V起搏治疗，
/ _' H6 G: I8 p3 j; i 持续发作者：直流电击终止。
! U3 F0 T) |, {& a7 n' X0 C8 | 药物无效可作左侧交感神经切除。置入ICD
Q-T间期正常：
         A：病因：多见于冠心病。
9 }( i1 `; x5 A+ K% d6 t            病机：折返。
            ECG：呈多形性，基础心律时QT、T或U波正常。
            治疗：利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。
                  起搏无效，异丙肾使病情加重恶化
; q  i' A( x9 D  K1 e3 }) }3 u 室速灶或室壁瘤切除。
射频消融正在探索中，成功率低，复发率高。
" L' O$ Q& D6 p' \9 ^. P         B：伴发极短的联律间期：
                   病机：触发活动（早后除极）有关。
                   特点：无器质心证据，室早联律间期极短（280-320ms）。
                           基础心律时QT、T或U波正常。
                   临床：反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。
! B8 F, u$ R3 G* B$ w# N5 p: C1 J                   治疗：异搏定有效，余无效。
) [! x6 A2 N: j, l 二：室上性快速心律失常：
: _; z0 T$ g# K' L- P3 G6 s* V1 b         （一）：窦速：指成人心率>100bpm/min。
# i; E8 x$ W- X- e" @  c 病机：窦房结本身结构异常或电活动异常所致。
$ q9 i* O) `" n  Y" s  D8 r 分类：1；不适当窦速。
       2：窦房结折返性心动过速。
+ g# |) @3 j( S( Q 治疗：1；口服或静脉β受体阻滞剂
& Q' Q# c; U) |/ f7 \       2：不能用β受体阻滞剂时，用异搏定或合心爽。
* }* L) |4 i' X* F0 d* _- {% ~) P （二）：房早：期前发生的P波（可直立或倒置），P-R>0.12” P 与窦P稍不同。
       交界区早搏：期前发生的P波，在QRS波之前-R<0.12” 之内 之后R-P〈0.20秒，或无P波。
               病因：同室早。
! j4 J& q8 C8 T3 p7 Q               治疗：有明显症状或触发室上速、房颤时，用镇静药、倍他乐克治疗。
4 z  x- K" o/ T* {+ l                     病因治疗为主。
（三）：室上性心动过速：窄QRS波群，150-250bpm。
        1：阵发性室上性心动过速：
+ f) Q* M& g3 y. e* `0 a2 `7 h" ]            （1）：AVRT：病因：先天性。特殊的PJRT（AP位于房间隔后下、CS口附近）。
                         病机：AV之间有旁道。
9 s2 a2 z7 C" L, t  j7 P                         ECG：RP>70ms RP<PR 窦律时可见预激综合征表现。
                         治疗：①药物治疗：窄QRS：药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
  M( u/ i; e$ W( s) o 宽QRS心律平、、胺碘酮。
2 b. e2 B% m5 H ③非药物治疗：兴奋迷走神经；同步直流电复律（50-100J）；食道调搏。
- |2 B: i  w* `, q1 o& M; x6 A" H) I ④射频消融根治：适应症；AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死；发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
             （2）：AVNRT 病因：先天性
, j7 X5 }4 I; W9 v7 |3 L                 病机：AVN内快慢通道。
ECG：RP<70ms
治疗：①药物治疗：异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
②非药物治疗：兴奋迷走；同步直流电复律（50-100J），食道调搏。
③射频消融治疗：适应症：发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
             （3）：AT：。病因：由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发
性房速。
                      病机：折返性、自律性
4 F* C6 I  x& M  O                      ECG：P波稍有不同。
      、              治疗：性房速：转复：心律平。控制心室率：异搏定、β（-）剂、胺碘酮、地高辛。
                            非药物治疗：特发性房速性房速效过差，首选射频消融治疗。
               2：非阵发性交界区心动过速(NPJT)：即加速性交界区心动过速
8 z2 m7 w4 x$ S* a3 p: K: `0 r 病因：洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。也见于正常人。
' [& L- z1 M# w' U9 \- \8 ` 病机：自律性增强，迟发后除极所至触发活动。
治疗：针对病因治疗如：洋地黄中毒者，停药，不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β（-）剂。
- I5 i% l/ b3 S' R6 a               3；紊乱性AT：病因：围生期、老年人慢性肺病。
                             特点：P波的形态多变，电轴多变，PP间期不规则。间有房扑房颤。频率200-5 00bpm。
治疗：治病因，恢复窦律。
3 ^8 i) R, j- @" ?6 V. a （四）：房颤
1：病因：①心房的退行行变：30岁以后开始，心房纤维化每年增加5%，
. y4 O% S6 z7 B. C: } 心房的异位兴奋灶，折返产生房颤。
3 h3 O; N8 v8 P7 O2 V- o  g 高血压，心房压力增加，异位电活动增加，引起房颤。
: [/ ^/ [5 F  P 肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。
瓣膜病。
1 }9 H$ Q2 l, J; Z8 T 非瓣膜病如：心脏手术后的瘢痕；CHF及扩心病引起的扩张；高心病及HCM引起的心肌肥厚；冠心病引起的缺血；
甲亢、饮酒、胆囊疾病。
            2 病机：包括局灶发生机制和主导转子机制。
                      局灶发生机制：指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位（局灶），局灶发放快速激动触发房颤发作（局灶触发及局灶驱动）。局灶70-95%在肺静脉。少见的分布在心房。
            3：分类：阵发性房颤：可自行终止 ，持续几分钟-几天。
8 H% ]: _. F, U0 V# B# _& Y4 n' b                     持续性房颤：不能自行终止，可干预终止。包括房颤持续时间短，病人不能耐受终止者。
  J/ B; P0 I& W% {8 D                     永久性房颤：房颤不能终止（几周-几年）。
# ~( }4 A7 O, M: ?# q2 R           4：治疗：首先治疗原发病，其此使对心律失常治疗。
5 R( [3 Z  ?+ ~             （1）        阵发性房颤分类方法                 处理
                 I型  首次症状发作房颤             不需要预防治疗，病因治疗。
0 a* S$ F( m3 ?; M) B9 q 自行终止
药物转复或电转复。
8 O2 I1 y5 `; Z; d7 H                ц型 反复发作、未用抗心律失常药物。
a)无症状，血栓机会少。        抗心律失常药物预防发作未确定。
8 x/ c" N( C2 @! R! k, _) N( P. S b)每三个月有症状性房颤       发作时对症处理，转复即可。
发作<一次。               
6 w, ~$ ?; i$ {. I1 |$ k4 F                       c) 每三个月有症状性房颤     用心律平、胺碘酮、索他洛尔、
                          发作>一次。              β（-）剂豫防发作。
6 q- B% r. Y! h                 ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。
+ I# o# c! X+ n2 @ a)无症状或症状轻。         抗心律失常药物预防发作未确定。
b) 每三个月有症状性房颤     转复即可或用心律平、胺碘酮、
$ i* o+ q, _: G  f& q3 b; A    发作<一次.。            索他洛尔、β（-）剂豫防发作。
0 o* U* z& y0 c! h0 P0 x6 |0 I c) 每三个月有症状性房颤     治疗正在研究中，药物控制心室
      发作>一次。            率，房室结改良，起搏器安装。
8 T  |" O4 ^3 H+ k0 ]. ?                             射频消融成功率70-80%。
注：a：快慢综合征：药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。
1 u! {; Y/ _# a! c4 b b；房颤发作时心率不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因，仍不转复者药物转复；药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。
& x1 {: S8 E2 n- P4 y# M4 j C：AP前传引起及HCM房颤，血压不稳，立即电复律。
         （2）：持续性房颤：
复律：适应症；食道超声心房内无血栓或<48h(48h又不能做食道超声者，前3W后4W抗凝治疗)。
左心房内径<50mm。
. }4 m2 V% P, W6 ?' b8 c7 m               心功能I-II级，因房颤心功能恶化，控制心率，心功能好后
复律。
* }8 x  }1 O" h: H% L+ H               无风湿，无感染。
1 X) u( N8 Z% B               复律当日无低血钾，无酸中毒。
               房颤病程<1年。
               产妇生产后半年以上。
- g( [' b* D, @. z               急性左心衰竭好转后3个月以上。
               二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。
" R9 D6 h/ y* E       禁忌症：新近发生栓塞并发症。洋地黄中毒。
       治疗方法：同步直流电复律。
/ p5 V/ p8 L+ _3 L3 \( c# C                 药物复律：心律平450-600mg po。禁用于>75岁、CHF、
4 R% q) T* c- c, z& [) I3 s9 q1 w UAP、MI（6个月内）、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。
* H7 Z4 D% R! F                                         胺碘酮：口服：住院者1.2-1.8/d,总量达10g
                                                       门诊者0.6-0.8/d总量达10g
                                                          0.2-0.4/d维持。
                                                 静脉：5-7mg/kg30-60min内静注。然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g
1 l  N9 C6 u9 R9 V                              射频消融：成功率50%。
     （3）永久性房颤：不能转复的或>1年的房颤。
           治疗：控制心室率：静息时60-80bpm 活动时90-115bpm。
                             洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。
4 n& E# O5 E4 Y3 f7 U6 o6 n                 抗凝治疗；①血栓栓塞的危险因素分层
                            高危：有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>160mmhg、
左心功能障碍尤其有心衰者、>75岁女性、瓣膜
或置换人工病瓣膜。
8 `5 t1 a9 ^9 i, L                             中危：DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、
. C/ k( \( E  O9 e: s7 ~                             低危：无以上情况、<65岁者。
2 G; y% u0 \' }2 Q4 c       ②欧美国家关于非瓣膜性房颤（NVAF）抗血栓建议
8 I( B$ `/ l" M+ c$ R' k         危险分层   60岁以下    60-74岁   75岁以下
         无危险因素  不用或肠溶   肠溶     华法林（INR1.6-2.5）
         有危险因素  华法林       华法林    华法林
) C: ^* R* D2 v# @                    （INR2-3）   (INR2-3)    (INR2-30)
+ Z) f2 o- U) Y: s* p                 射频消融：成功率50%。
    现有治疗手段情况下，AFFIRM试验结果，控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。
5 |- O0 e. M' S& a+ t   
（五）：房扑：1：分型：Ⅰ型房扑：心房率240-340次/分， Ⅱ Ⅲ aVF F波倒置 V1F波直立，ESP可诱发和终止，折返环位于右心房。
9 `% J' Z. V0 O6 `+ H" m4 V Ⅱ型房扑：心房率340-430次/分，Ⅱ Ⅲ aVF F波向上，F波不典型，ESP不发和终止，Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间，称为不纯房扑。
2：治疗：Ⅰ型房扑：首选射频消融，成功率83%-96%，药物治疗同房颤。
          Ⅱ型房扑：药物治疗同房颤。
三：缓慢性心律失常的治疗策略：
) K8 d" p! R* J3 v5 e) ]) E   （一）SSS：1定义：①窦缓心率≤40bpm/min,持续≥1min；
②二度二型窦房阻滞
③窦性停搏>3.0”
④窦缓伴房扑、房颤、室上速，发作停止时窦性停搏恢复时间>2秒。
符合上述之一既可确诊。
+ I+ U6 ~- v* S' R5 S' r( H                 2：可疑病窦：①40bpm/min≥窦缓心率≤50bpm/min
②窦缓心率≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。
( [$ C9 d. a: L/ u# d ③间歇或持续二度一型窦房阻滞，结性逸搏心律。
④显著的窦性心律失常，RR间期多次超过2秒。
符合上述之一为可疑。
                   3；病因：①各种器质性心脏病。
( t  G, U0 t% |) M. |6 H  f                            ②迷走神经张力过高（功能性病窦）。
6 r. |% v' a1 m4 J! x! z                            ③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞，结性逸搏≤35 bpm/min，为双结病变。
                  ④心外疾病所致：如颈动脉窦高敏征、各种药物所致（药物                  性病窦）。
8 F' ~% G3 o( w$ R+ y$ H) P* i 4：临床表现：脑：头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。
& Z, K% B# \7 I& _# X3 E* t             心脏：心衰、心绞痛。
  h: h$ l" n0 K$ m             全身：乏力。
                  4：窦房结功能的评价：
                      （1） Holter：心率<80000次/24h 、最快<100次/分、最慢<40 次/平均55次/分、停搏>2秒、快-慢综合征有>2秒长间歇、双结病变。
                     （2）阿托品试验：阿托品2mg静注，20min内心率<90bpm/min为阳性，判断为非迷走神经高敏最有意义。
+ Z( B* ]9 B  D! C- ?5 T6 g. h4 ~ （3）食管调搏试验：
①窦房结恢复时间：
           A：最长窦房结恢复时间（SNRT）>1500ms为阳性，>2000ms可诊断。                                                                                                                                                                                                     
B：校正的窦房结恢复时间（SNRTc）>525ms有较大的诊断意义。
( \& ]. {, g; @: j" B       C：SNRT正常，但随后的PP间期明显延长称继发性的
SNRT延长，是窦房阻滞的表现，属诊断病窦的阳性标准。
3 Y. D' E! V* L' e- i) J1 G       D：调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。
②窦房传导时间（SACT）：正常值<120ms ，>200ms为显著延长，诊断的敏感性只占50%。
0 e  J8 ^9 j; y  d8 N: c             ③固有心率的测定：先心得安5mg（0.1mg/kg）10min后阿托　　　　　　　　       品                         品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率，有助于    评                         评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经                         经张力增高，可致功能性病窦。
( ]+ T: [  _' F* ^# C （4）治疗：1：治疗原发病。
& U+ X; H  l1 @8 d( {. ~! U            2：永久起搏器治疗：
" H8 _) U* t$ p3 [  d  S* U                    类别             适应症
' n, G* r: Q. T* Q0 d                     I         明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍（包括窦缓）。
9 Z4 R; J% [# `  |/ M$ S8 m8 [+ F                    Цa       症状与窦房结功能障碍未见直接相关。
                    Цb     症状轻微，清醒时心率<40bpm/min。
0 H2 p  w7 b1 _1 ]% R% ^                    Ш          无症状。
注意：疑似SSS  药物性SSS 功能性SSS  变时功能不良伴症状
均为I类适应症。
变时功能不良的诊断：运动后预测心率=220-年龄
                     运动后心率<80%运动后预测心率。
0 R. D8 W& V5 T& p7 \& C# B                     运动后心率<120bpm/min 不良
运动后心率<110bpm/min 明显不良
运动后心率<100bpm/min严重不良
$ ]3 R5 B% d3 l6 o Holter：
最高心率<100bpm/min变时功能不良
最高心率<90bpm/min明显不良
* ~' P" x1 \$ Y6 W 最高心率<80bpm/min严重不良
' D3 o: }7 r7 l* t$ E: F5 e# i 房室传导障碍：
3 S- q8 t4 E7 Z            1：病因：传导系统特发性纤维化为最常见病因。
缺血、炎症。
! U" l4 b' d# Y0 p) { 2：治疗：①治疗原发病。
          ②永久起搏器治疗。
类别                    适应症
. z7 ]5 H3 V7 {6 P& a% e I类           有症状的度和Ⅲ度。
        
       药物引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
               心室停搏>3s。
6 _5 v5 U, \4 y, k               清醒时心率<40bpm/min。
% e& y8 \2 F6 G: U$ ~% |: r$ E7 ~               射频、外科手术后Ⅲ度。
% V2 @! ]! ^, }               运动诱发的Ⅱ度和度。
) W6 o/ W" p( w9 u               神经肌肉疾病引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
               快-慢综合征伴心衰、停搏>3s、逸搏频率>40bpm/min、药物不能控制的交界性性动过速与过缓交替出现。
$ K; M6 E) I$ B4 K  N               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波宽。
Ⅱa            有症状的Ⅰ度。
! ~7 G  J  n1 a+ f- m/ n/ P               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波窄（Ⅱa）。.
无症状的Ⅱ度Ⅰ型+远端阻滞（Ⅱb）
1 f+ z" _' m$ B* w) K 无症状的Ⅲ度。
) A% w# R, c- g9 }                            Ⅱb           Ⅰ度AVB伴左心功能不全及充血性心衰。
                                           神经肌肉疾病引起的Ⅰ度。
Ⅲ            无症状的Ⅰ度。
               无症状的Ⅱ度Ⅰ型。阻滞在希氏束以上。
! A" \/ h, ~1 ?  Z* H 慢性双束支阻滞和三束支阻滞：
分类                         适应症
; G; `- S. s7 Z9 e Ⅰ                     间歇性Ⅲ度AVB。
# Y' D2 x8 k; o( g                        Ⅱ度Ⅱ型AVB。
                        交替出现的束支阻滞。
Ⅱa                    当其他可能因素（特别是VT）被排除后不
$ o# v, N2 [$ t: N3 W7 } 能证明归因于AVB的晕厥。
                       无症状病人，偶尔ESP检查中H-V间期延迟明显（≥100ms）。
- |2 f3 l( G" r( ~# i, b- P                       偶尔ESP检查中发现起搏引起的非生理性的His以下阻滞。
1 x" r8 M$ t3 T$ r1 v: W8 F3 j Ⅱb                  神经肌肉疾病引起的AVB伴任何程度的三束支阻滞，无论有无症状。
   （四）：心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗：
& H5 W( q) S! w# i- ], R9 S                 类别                        适应症
                 Ⅰ                    持续的Ⅱ度 AVB ，阻滞水平在His内或后，伴                                      双束支阻滞。或阻滞水平在His内或后Ⅲ度 AVB 。
% }" v9 {% X+ f# h5 Z1 D0 Z6 o' ?                                       短阵的高度（Ⅱ度或Ⅲ度）房结以下的AVB 以及相关的束支阻滞 。
                                       持续的症状性的Ⅱ度或Ⅲ度AVB              
/ \. I! S' ]( H& {) J Ⅱb                   持续房室结水平的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
- i( |1 d' ~5 V& d                              
内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导
; N% Q7 E; m1 f9 E, w( N3 z5 V  ^3 L! C
静脉用药 适应症 禁忌症 用法 观察 副作用   
心律平 房速、 房扑、 房颤、室上速、
室扑、 阵发性室上速。
% N7 M& d/ F! e+ F/ T8 PⅡ~Ⅲ AVB、
严重的窦缓、
心源性休克、
9 g) O( L$ Q. I8 v! a6 d 妊娠、哺乳妇女禁用。
1 C6 x8 Z# P. A' W, r1 | 心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。 心律平 70mg
/ x, W+ k. {: s6 U( u) i 缓慢静推5-10min
5 N9 d; b# b% ~! M( @& ^ 15min 可重复共3-次
有效后：
) Z( L% t3 {( U+ W" A% ^) k" V7 [ 5%葡萄糖 300ml
( O1 a4 l3 G! o4 @( m! B 心律平  140mg-280mg
6 a1 B" ?8 \3 C1 M7 w3 Y3 z! q, D4 u        1ml/ml静点(<350mg/24h)                  数分钟起效
数分钟达峰
监测血压、心电图、心功能 室内传导障碍、
负性肌力作用、


   
胺碘酮 同上及利多卡因无效的室速 1：甲功异常
: C: a: d$ ?+ Y9 p  Y 2：Ⅱ~Ⅲ AVB、
# e! o) n% f  h, z7 h) |: j 严重的窦缓、
心源性休克、
1 u% R, z( |% a& J 妊娠、哺乳妇女。 生理盐水10ml
胺碘酮150mg
缓慢静推5-10min
15分钟后重复共3次
有效后：胺碘酮 0.2 3/日 同时
1：0.9%氯化钠50ml
胺碘酮300  
10ml/泵入5h(1mg/min)
2:  0.9%氯化钠50ml
! y4 E3 Z9 O4 M9 o1 ^3 D 胺碘酮300mg
10ml/h泵入1h后改为
$ @8 G9 I. l  _ 5ml/h(0.5mg/min)
% Q6 F. @5 q) ]& @  G  i; M6 Q 24h总量<2g.。 5分钟起效
1-2 h 达峰
监测血压心电图、血钾、肝肾功能、胸片、甲功 低血压、心动过缓、甲状腺功能改变、Q-T间期延长。肺间质纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着。
<50 次/min 应减量或停药   
ATP 发性阵室上速  ATP 10mg (原液) 2s内快速静推  生理盐水10 ml快速静推
2min内无效后ATP 20mg 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推 即刻起效
/ K) t/ C( n* [6 ^ 10~20秒作用消失 颜面潮红、头疼、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷胸痛、窦性停搏、2。
     
% o" F+ R% t0 f异搏定 阵发性室上速 心衰慎用。 5%葡萄糖10ml
异搏定5mg-10mg
缓慢静推5-10min
: ?& q. C1 I8 L& v( @# B( F5 A 15分钟后可重复5mg 1分钟起效
10分钟达峰 降低心肌收缩力。   
利多卡因 室速  5%葡萄糖10ml
; y$ S# g5 Q# S 利多卡因50~100mg
静推5min
5分钟后可重复3次(<300mg/1h)
有效后:5%葡萄糖500ml
" k3 s/ o6 ]$ N* [, v' s( x# L 利多卡因500mg-1000mg
1ml/分钟静点(1-4mg/min) 20秒起效
! k7 d% e/ p' ?' Q( }: e# c; i) u 维持时间20分钟 语言不清
. W0 T+ V) G! y. Y% O/ L# n$ H. Q 意识改变
) c. |9 U; D3 h" i. x: u  W5 p' C 肌肉抽动
眩晕及心动过缓。   
西地兰   5%葡萄糖10 ml
西地兰0.4mg
缓慢静推5min
; ?1 X% Q# ?0 G) j: P. B! H( V( O 西地兰 0.4mg 入壶 5分钟起效
1-2 h达峰     
. J$ h2 c2 _2 x7 i 阿托品   0.5-1mg快速静推可反复
          总量<2.5mg      
0 P/ D8 e; [( N3 p4 _& I 异丙肾上腺素
    5%GS(0.9%NaCL)500ml
; K5 M  H: D" ?+ z2 ?) | 异丙肾上腺素1mg
3 P, ]' A$ C; P" U    1ug/min(10滴/min)开始静点
5 P  W  O. f6 Q  f6 z/ _# D) h 常用量2.5ug-10ug/min

要求病人家属像医生一样懂医学知识，实在是太难了

感谢老马！

看不起了，眼花。。。。顶上去。。。。。。。。。。。。

谢谢分享，学习了